Reflexões sobre a História e experiência do CAPS II AD Santo Amaro

Gabriel Maria Petroni

Gabriela Ramos Silva

Larissa Lopes Ribeiro

Marina Sverner Douer

Marta Ana Jezierski

Regma de Oliveira Fraga

Sara Lis Rocha de Souza

Suzana Mavis da Silva Guide

Zélia Maria Ferrari Paiva Ribeiro Pagliarde

Os impactos políticos, sociais e epidemiológicos que se apresentaram no Brasil nos últimos três anos causaram grandes mudanças na dinâmica de trabalho do CAPS II AD Santo Amaro. Nesse momento peculiar de seu funcionamento, em que o atendimento foi reestruturado  para evitar a disseminação do vírus da COVID-19 (e suas variantes), poderia haver prejuízo do aproveitamento das cinco estagiárias de graduação em Psicologia, Serviço Social e Enfermagem. Esses estágios de graduação ocorrem por uma parceria entre a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo e as Universidades Centro Universitário Assunção/UNIFAI, Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU), Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), Anhembi Morumbi e Estácio.

No entanto, para minimizar a repercussão das limitações sobre as abordagens terapêuticas desenvolvidas, a equipe se dedicou à avaliação do serviço, sob o estímulo das discussões em supervisão clínica e institucional. De um lado, associou-se a experiência da equipe – amadurecida pelos anos de prática – à voracidade intelectual das graduandas de outro. Dessa forma, nasceu a proposta de um trabalho documental sobre a história da formação e da evolução desse equipamento de saúde.

Outra forte motivação para a presente documentação histórica do trabalho do CAPS II AD Santo Amaro é a insegurança e a apreensão por parte dos funcionários concursados, resultante da incerteza a respeito dos rumos do serviço. De acordo com os Programas de Governo Municipais e Estaduais eleitos pela população, as Unidades de Saúde da cidade estão sendo gradualmente terceirizadas. Esse fato muda toda a abordagem terapêutica dos serviços, que passam a funcionar com metas de produção, em contraste com o desenvolvimento de abordagens baseadas no vínculo terapêutico, como vinha acontecendo desde o seu início.

Essa proposta conjunta entre as diferentes gerações de profissionais no serviço espera possibilitar uma reflexão sobre o cuidado em saúde mental e as contribuições do CAPS II AD Santo Amaro para o território e para a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS).

Para compreender o CAPS II AD Santo Amaro, foi necessário contextualizá-lo nos aspectos históricos, políticos, regionais e conceituais. Para tanto, foi tecida uma breve história da saúde mental no mundo e no Brasil, juntamente com a evolução das tecnologias substitutivas de tratamento, o que veio acompanhado pelo desenvolvimento da cidadania dos pacientes e a evolução da política sobre drogas no país. A seguir, foi analisado o território de referência do serviço, para, enfim, compilar a experiência técnico-profissional narrada em reuniões de equipe, em um processo semelhante ao que ocorreu quando a humanidade passou a registrar, através da escrita, as tradições orais transmitidas pelas gerações.

“As origens do modelo de cuidado pautado pela atenção psicossocial atual deveram-se a inúmeros processos históricos, que contestaram a tradicional compreensão da loucura e de seu tratamento”

As origens do modelo de cuidado pautado pela atenção psicossocial atual deveram-se a inúmeros processos históricos, que contestaram a tradicional compreensão da loucura e de seu tratamento. Ao longo da história da humanidade, a loucura foi concebida em diversas perspectivas, desde um caráter de cunho espiritual ou religioso, até tornar-se objeto do campo psiquiátrico, então como doença mental.  

Da mesma forma, os manicômios, em seus primórdios, têm sua origem desagregada de caráter terapêutico. De acordo com Foucault (2017), as práticas de isolamento se fundam com a eclosão da lepra na Europa durante a Idade Média, período das Cruzadas, quando foram construídos os leprosários para isolar os contaminados. Os mesmos muros que isolavam os acometidos pela lepra passaram a receber outros sujeitos excluídos pela sociedade: “pobres, vagabundos, presidiários e “cabeças alienadas” que assumiram o papel do lazarento, e veremos que salvação (da alma cristã) se espera dessa exclusão, para eles e para aqueles que os excluem.” (Foucault, 2017, p. 10).

Com o iluminismo e a primazia da razão, a loucura passa a ser entendida justamente como “desrazão” (Oliveira, 2009). A partir do século XVIII, as internações passaram a ter um caráter “médico”, quando Pinel, importante ator na inauguração da psiquiatria clássica, começa a tratar a doença mental em uma perspectiva moral e disciplinar. Assim, somada à estigmatização do louco, a centralidade do hospital psiquiátrico no tratamento opera a exclusão e a privação de liberdade dos internados, de modo a destituí-los de direitos enquanto cidadãos. A perspectiva organicista que predominava na psiquiatria pautava um modelo nosológico e classificatório de compreender os ‘transtornos mentais’ e fornecia bases para que os métodos terapêuticos atuassem também no corpo: eletrochoques, banhos frios e camisas de força, por exemplo, eram métodos praticados neste momento.

A doença mental, objeto construído há duzentos anos, implicava o pressuposto de erro da Razão. Assim, o alienado não tinha a possibilidade de gozar da Razão plena e, portanto, da liberdade de escolha. Liberdade de escolha era o pré-requisito da cidadania. E se não era livre não poderia ser cidadão. Ao asilo alienista era devotada a tarefa de isolar os alienados do meio ao qual se atribuía a causalidade da alienação para, por meio do tratamento moral, restituir-lhes a Razão, portanto, a Liberdade. (Amarante, 1995, p. 491)

No século XVII, no Brasil, o louco era concebido como um marginal, de modo que não era tratado propriamente. De acordo com Silva e Holanda (2014), a partir do início do século XIX, a medicina começa a se configurar no país e os manicômios passam a ser adotados como meio de tratamento. Assim, a eclosão da prática de isolamento e exclusão, pautada na estigmatização dos loucos, acarretou na construção de inúmeros hospitais psiquiátricos no país, prática que culminou por volta dos anos 1960.

Segundo Paulin e Turato (2004), acerca dos levantamentos realizados por Sampaio (1988), o período de 1941 a 1961 ficou caracterizado pelo marcante crescimento dos hospitais psiquiátricos, tanto públicos quanto privados. Em 1941, Sampaio (1988) observou que o Brasil possuía por volta de 62 hospitais psiquiátricos, sendo 62,9% desses hospitais de iniciativa privada. E, de acordo com o Conselho Federal de Psicologia (2019) em um relatório de inspeção nacional, 21 instituições psiquiátricas chegaram a ser inauguradas nas décadas de 1960, 1970 e 1980 no Brasil.

O Brasil, em 1961, contava com 135 hospitais psiquiátricos em funcionamento em território nacional (Paulin & Turato, 2004). Cabe ressaltar que o país enfrentava mudanças políticas, e isso se refletiu diretamente no perfil de saúde pública. Em 1964, no Brasil, ocorreu o Golpe Militar, que introduziu um pensamento com foco capitalista, abrindo espaço para um vasto movimento de privatização no campo da saúde de modo geral. Conforme Paulin e Turato (2004), esse movimento determinou as normais sociais das classes dominantes após o ano de 1964.

Por outro lado, nessa época, a academia já observava o fracasso do modelo tradicional de grandes hospitais psiquiátricos, e, inspirado e apoiado por seus pares, o Prof. Luiz da Rocha Cerqueira despontou com sua personalidade combativa, investiu na reforma da assistência psiquiátrica previdenciária, reuniu argumentos técnicos convincentes contra o que chamava de “a indústria da loucura”. Ele elaborou termos como “tempo médio de permanência”, “renovação anual”, “readmissões” e “taxa de óbitos confrontados com taxa de ocupação”, que passou a difundir nas suas inúmeras contribuições em jornadas e congressos por todo o país. Para confrontar os empresários psiquiátricos, Cerqueira chamava a atenção para um fato de que, em todo o mundo, diminuíam as hospitalizações, devido à introdução dos medicamentos antipsicóticos. No Brasil, elas aumentavam. Em 1941, havia 21.079 leitos oficiais e 3.034 particulares, totalizando 24.113, ao passo que, em 1978, havia 22.603 leitos oficiais e 55.670 particulares, com o total de 78.273.

Outra nota dissonante, que se contrapunha à tradição asilar excludente, foi o movimento pioneiro criado pela psiquiatra brasileira Dra. Nise da Silveira, que propôs outra forma de tratamento e compreensão da loucura, inspirada em autores da psicologia analítica, da arte e da filosofia. Para romper com métodos de tratamento que ela considerava agressivos e ineficazes, após muitas batalhas (muitas perdidas), ela fundou, em 1952, o Museu de Imagens do Inconsciente, na cidade do Rio de Janeiro, constituindo um espaço simultaneamente terapêutico, científico e expositivo. Na mesma época, ela também fundou a Casa das Palmeiras, espaços de reabilitação da saúde mental a partir de terapia ocupacional e artes, um dos grandes legados de Nise da Silveira para a luta antimanicomial brasileira e mundial (Magaldi, 2018), (Biblioteca Nacional, 2020).

Internacionalmente, não havia, ainda, uma compreensão e um consenso sobre o novo tratamento psiquiátrico, nem mesmo sobre direitos de doentes mentais, pontos essenciais que iniciaram o debate mundial pela reforma (Biblioteca Virtual de Direitos Humanos, n.d.).

Um dos marcos internacionais do início da ruptura com a lógica manicomial se deu em Trieste, com a Psiquiatria Democrática de Basaglia, na década de 70. Essa iniciativa produziu impactos significativos e influenciou mundialmente as reformas na atenção à saúde mental e nos processos de desconstrução da noção de loucura e da lógica manicomial. Uma das proposições de Basaglia, de colocar a doença entre parênteses, permite uma transferência do olhar da doença para o próprio sujeito (Delgado, 2011).

“A luta antimanicomial que se instalou no país envolveu a luta pelos direitos humanos. Além da abolição das instituições totais, que violavam a liberdade e a singularidade dos usuários, pretendeu-se uma transfiguração acerca do lugar social da loucura, que era estigmatizante e excludente.”

De acordo com Amarante e Nunes (2018), no Brasil, o movimento da Reforma Psiquiátrica teve como pano de fundo um país em busca da redemocratização e em luta contra a ditadura. Um dos principais agentes que iniciaram este processo no Brasil foi o Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental (MTSM), com importante participação dos profissionais, associados aos pacientes e seus familiares, assim como de representantes da população.

A luta antimanicomial que se instalou no país envolveu a luta pelos direitos humanos. Além da abolição das instituições totais, que violavam a liberdade e a singularidade dos usuários, pretendeu-se uma transfiguração acerca do lugar social da loucura, que era estigmatizante e excludente. Dessa forma, a Reforma Psiquiátrica pretendeu não mais objetificar o sujeito adoecido, mas, a partir de um cuidado em liberdade, considerá-lo em sua singularidade.

Com a constituição de 1988, o SUS é consolidado e a saúde passa a ser compreendida enquanto um direito universal e um dever do estado. O sistema tem como princípios a universalidade, a equidade e a integralidade. Isso significa que ele serve a todos os cidadãos, que são iguais perante o SUS, e devem ser concebidos como sujeitos integrais, de modo que as ações na saúde atuem nesse sentido. A partir disso, a atenção aos sujeitos com transtornos mentais passa por inúmeras transformações. Em 2001, é aprovada a Lei n. 10.216 (2001, 6 abril), do ex-deputado Paulo Delgado, que oficializa as mudanças pautadas pela Reforma Psiquiátrica, e é considerada uma conquista importante no território brasileiro (Delgado, 2011).

Com esta nova perspectiva de tratamento, pretendeu-se uma transmutação da lógica hospitalocêntrica para a construção de serviços substitutivos, de base territorial e comunitária. O campo da saúde mental, por sua vez, abrange uma multiplicidade de saberes e coloca a importância de tratar o usuário a partir de um trabalho interdisciplinar, que dê conta da complexidade e da pluralidade do ser humano.

Nesse sentido, trata-se do diálogo e da convivência de diferentes áreas e pontos de vista, que buscam construir o cuidado coletivamente e atuar de maneira articulada com a realidade do sujeito que se encontra adoecido.

Não há um equipamento ou equipe de saúde que seja autossuficiente na produção do cuidado em saúde mental. Ao considerar que o sujeito é um ser biopsicossocial, o processo de cuidado mental se dá por vários campos de saber, estando diretamente ligado ao conceito de interdisciplinaridade. Em vista disso, foi necessária a criação de uma rede que organizasse e unisse todos os equipamentos de saúde, pautada na assistência em território, para facilitar a comunicação entre redes e abarcar esses três aspectos do sujeito no cuidado em saúde mental.

Um fator importante para a formalização das redes se deu com a descentralização da saúde no Brasil, visto anteriormente, onde, por meio dos processos de regionalização e hierarquização, foi possível uma maior aplicabilidade das ações locais.

A partir de 2011, surgiu uma nova proposta de organização para a área da saúde mental, que partiu do modelo de Redes de Atenção à Saúde (RAS), implementada pela Portaria n. 4.279 (2010, 30 dezembro). Foi em 2011, também, que foram instituídas, pela Resolução n. 1 (2011, 29 setembro), as regiões de saúde em que as RAS passaram a ser implementadas, tomando essas mesmas regiões como referência. Em 23 de Dezembro de 2011, com a regulamentação da Portaria n. 3.088 (2011, 23 dezembro), instituiu-se uma nova forma de organização dos serviços e estratégias no campo da saúde mental: a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS).

A Rede de Atenção Psicossocial tem, como objetivos gerais, ampliar o acesso à atenção psicossocial para toda a população; promover acesso aos pontos de atenção para pessoas e suas famílias que apresentam transtornos mentais ou necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas; e garantir a articulação e comunicação no território dos pontos de atenção das redes de saúde, a fim de potencializar, por meio do acolhimento e do acompanhamento contínuo, a vinculação e o cuidado para com essas pessoas (Portaria n. 3.088, 2011).

Assim formulada, a RAPS exigia o desenvolvimento de ações pensadas em parceria entre equipamentos da saúde da rede e intersetoriais, assumindo como estratégia, em seu cerne, a intervenção focada na redução de danos. Dessa forma, a Rede de Atenção Psicossocial é constituída pelos seguintes componentes: Atenção básica em saúde, formada por Unidades Básicas de Saúde,  Equipes de atenção básica para populações específicas e  Centros de Convivência;  Atenção de urgência e emergência, formada por  SAMU,  Salas de Estabilização,  UPAs 24 horas, e Portas hospitalares de atenção à urgência/Prontos-socorros;  Atenção residencial de caráter transitório, composta por  Unidades de Recolhimento e Serviços de Atenção em Regime Residencial;  Atenção hospitalar, formada constituída de  Enfermaria especializada em Hospital Geral e  Serviço Hospitalar de Referência, para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes de adição às drogas; Estratégia de desinstitucionalização, formada por  Serviços Residenciais Terapêuticos; e  Reabilitação Psicossocial (Portaria n. 3.088, 2011).

Em vista dos componentes que constituem a RAPS, entram em foco os Centros de Atenção Psicossocial, com dimensões diferentes conforme seus territórios de referência (CAPS I, CAPS II e CAPS III.) e com especificidades de acordo com a população-alvo, a saber: CAPS IJ para pacientes menores de 18 anos, Caps de Saúde Mental para transtornos severos e persistentes em adultos e CAPS ad para pacientes com dependências de substâncias psicoativas (Portaria n. 336, 2002).

Segundo a Prefeitura de São Paulo (2021a), todos os CAPS funcionam em regime de portas abertas, não havendo necessidade de agendamento prévio ou encaminhamento. Sendo assim, a pessoa que procura o CAPS é acolhida pela equipe multiprofissional e participa da construção de um Projeto Terapêutico Singular (PTS), focado nas particularidades e necessidades do sujeito. Acerca da equipe multiprofissional, ela deve ser composta por médicos psiquiatras, clínico geral, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, farmacêuticos, entre outros (Cidade de São Paulo, 2021a).

Para chegar ao CAPS II AD Santo Amaro, ainda é imprescindível conhecer o desenvolvimento da política brasileira sobre drogas, que foi resultado de um longo processo de construções e discussões realizadas por profissionais da área da saúde, através de conferências nacionais. Pois, além da saúde mental, e vinculada a ela, concorre a questão do uso indevido das substâncias psicoativas.

De acordo com Machado e Boarini (2013), até a década de 20, não existia regulamentação oficial para drogas ilícitas no Brasil, tendo sua primeira regulamentação em 25 de novembro de 1938, mediante o Decreto-Lei n. 891, que reconhecia a necessidade de uma fiscalização acerca do uso de entorpecentes e classificava a toxicomania como “doença de notificação compulsória”.

Para Machado e Miranda (2007), esse Decreto-Lei fez com que houvesse um aumento de medicalização dos usuários de drogas, e legitimou o termo dependente de drogas, em vez de viciado. Garcia, Leal & Abreu (2008) evidenciaram que a problemática de drogas no Brasil, em grande parte da história, esteve atrelada às questões de segurança, com enfoque na repressão, em detrimento da prevenção.

Na segunda metade da década de 80, no Brasil, Machado & Boarini (2013) dizem que houve um rompimento entre a segurança e a saúde pública no âmbito do uso e abuso de drogas. O Estado, diante do aumento da variedade e da precocidade do consumo de drogas, fundamentou políticas públicas direcionadas aos toxicômanos, principalmente ao abuso de drogas ilícitas. Ainda segundo esses autores, essas políticas se deram devido a alguns fatores desencadeantes, sendo um dos principais, a epidemia de AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) no Brasil, no início da década de 80. Devido a isso, foi necessário desenvolver uma estratégia de redução de danos, como medida de prevenção do contágio da doença e uma maneira de privilegiar o direito à saúde e respeito à liberdade individual.

A partir da aprovação da Lei Federal n. 10.216/2001, já mencionada, os toxicômanos foram efetivados como responsabilidade da saúde pública, especificamente da saúde mental. Com isso, segundo Machado e Miranda (2007), as políticas sobre drogas no âmbito nacional passaram a priorizar o cuidado extra-hospitalar dessas pessoas, como, por exemplo, em Centros de Atenção Psicossocial de Álcool e Outras Drogas (CAPS AD).

Em 26 de agosto de 2002, é publicado no Decreto n. 4.345, de 26 de agosto de 2002 (2002, 26 agosto), a primeira Política Nacional Antidrogas, que (…) estabelece objetivos e diretrizes para o desenvolvimento de estratégias na prevenção, tratamento, recuperação e reinserção social, redução de danos sociais e à saúde, repressão ao tráfico e estudos, pesquisas e avaliações decorrentes do uso indevido de drogas (…) (Decreto n. 4.345, 2002).

Em consequência a essa política, verifica-se uma mudança de conceituação entre “comportamento de risco” e “situação de vulnerabilidade”, que proporcionou outra perspectiva acerca do uso abusivo de drogas, admitindo que o elemento droga atravessa o âmbito individual, e atinge as esferas sociais, econômicas e políticas (Machado & Boarini, 2013). Da mesma forma, gradativamente as instituições nacionais responsáveis sobre o assunto foram atualizadas, substituindo o conceito ultrapassado de “anti-drogas” para “sobre drogas” : o Conselho Nacional Antidrogas passa a ser denominado Conselho Nacional de Políticas sobre Drogas (CONAD), assim como a Secretaria Nacional Antidrogas muda seu nome para Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (SENAD), sendo editado pela Lei n. 11.754, de 23 de julho de 2008 (2008, 23 julho).

Em contraponto, a  Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (SENAD), assim como o Conselho Nacional de Políticas sobre Drogas (CONAD) e a gestão do Fundo Nacional Antidrogas (FUNAD) foram transferidos do Gabinete de Segurança Institucional da Presidência da República para o Ministério da Justiça (Decreto n. 7.426, 2011), o que enfatizou a visão criminal sobre o uso de drogas.

Devido às oscilações políticas de governo nos últimos anos no país, as políticas públicas já mencionadas sofreram profundas alterações. O Decreto n. 9.761, de 11 de abril de 2019 (2019, 11 abril), sancionado pelo atual presidente da República, tem como pressuposto uma Nova Política Nacional sobre Drogas (PNAD) e revoga inteiramente o Decreto n. 4.345, de 26 de agosto de 2002 (Decreto n. 4.345, 2002) supracitado.

Assim, a Nova Política Nacional sobre Drogas (Decreto n. 9.761, 2019) pressupõe mudanças na forma de tratamento em drogadição, tendo como base a abstinência total, rejeitando as estratégias de redução de danos e reforçando as internações através de comunidades terapêuticas, sendo o foco dessa nova política o combate ao tráfico de substâncias ilícitas.

Para esclarecer as mudanças significativas na Política Nacional de Saúde Mental e Diretrizes da Política Nacional sobre Drogas, realizadas entre os anos de 2017 e 2018, faz-se presente a Nota técnica n. 11/2019, que evidencia a inclusão de ambulatórios médicos e a ampliação da necessidade de leitos psiquiátricos na RAPS, além das comunidades terapêuticas (reconhecidamente instituições leigas, sem as exigências do setor da Saúde).

As Comunidades Terapêuticas (CTs) se encontram no mundo todo, não somente no Brasil, e se apresentam como um modelo de cuidado a pessoas em uso abusivo de substâncias psicoativas (SPAs), geralmente articuladas por organizações religiosas. Essa categoria de atenção objetiva a suspensão abrupta do uso de drogas pelos internados e apresenta como ferramenta de tratamento um contexto monástico de isolamento social  (Requerimento [162], 2019).

Ao passo que essas novas mudanças alegaram buscar a promoção de uma maior integração e participação social, ela se mostram divergentes quando se propõe a incluir hospitais psiquiátricos na RAPS, assim como financiamento para a compra de aparelhos de eletroconvulsoterapia, e a abertura da possibilidade de internação de crianças e adolescentes nas mesmas instituições que os adultos.

Além disso, a Nota técnica n. 11 (2019) também argumenta que há um alto índice de pessoas diagnosticadas com transtornos mentais graves em sistemas prisionais no Brasil. De acordo com Andreoli et al. (2014), presume-se que havia mais de 50.000 pessoas com transtorno mental grave em cárcere no país. Esse alto índice, segundo essa lógica, se dá devido a problemas na condução da antiga Política Nacional de Saúde Mental e ao fechamento de leitos psiquiátricos. No entanto, propor a inclusão de hospitais psiquiátricos na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) não difere em nada da atual situação desses indivíduos, uma vez que, tanto em sistemas prisionais quanto em hospitais psiquiátricos, eles permanecem privados de liberdade. Essa argumentação mantém a exclusão como diretriz e confunde a loucura com o crime, trazendo a psiquiatria como carcereira da sociedade.

“Essas mudanças aludidas ratificam os retrocessos que a Reforma Psiquiátrica e as realizações da Luta Antimanicomial sofreram ao longo dos anos. “

Essas mudanças aludidas ratificam os retrocessos que a Reforma Psiquiátrica e as realizações da Luta Antimanicomial sofreram ao longo dos anos. Para tanto, a Nota Técnica 11/2019 (Ministério da Saúde, 2019) foi recolhida e retirada do ar pelo Ministério da Saúde, após contestações.

No sentido de continuar a análise do trabalho desenvolvido no CAPS II AD Santo Amaro, deve-se compreender seu território e suas peculiaridades, pois a região compreendida já foi uma cidade independente da cidade de São Paulo até 1935.

Segundo dados retirados da página oficial da prefeitura de São Paulo, o último censo, realizado em 2010 (Cidade de São Paulo, 2021b), constatou que a região de Santo Amaro possui 37,50 km² de território. No período, a população foi contabilizada em 238.025 mil pessoas, convertendo-se na densidade demográfica de 6.347 hab./km².

Até o primeiro trimestre do ano de 2021, o CAPS II AD Santo Amaro prestava assistência a toda a área territorial de Santo Amaro e Cidade Ademar. Após a inauguração oficial do CAPS II AD Cidade Ademar ( janeiro de 2021*), o território de abrangência do CAPS II AD Santo Amaro passou a se constituir apenas das áreas territoriais de cinco Unidades Básicas de Saúde, sendo elas: UBS Chácara Santo Antônio, UBS Jardim Aeroporto, UBS Santo Amaro, UBS Campo Grande e UBS Vila Arriete.

Nesse  território de abrangência os outros recursos da comunidade são (cidade de São Paulo, n.d.): Cinco Centros de Acolhida, sendo eles: CTA Santo Amaro 7, CTA Santo Amaro 4, CTA Santo Amaro 2, CAE Mulheres Santo Amaro e Abrigo Emergencial Joerg Bruder; Seis Unidades Especializadas, sendo elas CRST Santo Amaro, URSI Santo Amaro, Hospital Integrado Santo Amaro Ambulatório de Especialidades, CEO III Alto Da Boa Vista, AME Jardim Dos Prados e CER III Santo Amaro; Quatro Unidades de Saúde Mental, sendo elas: o próprio CAPS II AD Santo Amaro, CAPS III ADULTO Largo 13, CECCO Santo Amaro e CAPS II Infantojuvenil Santo Amaro; Duas Unidades de DST/AIDS, sendo elas, SAE DST/AIDS Santo Amaro e CTA DST/AIDS Santo Amaro; Quatro Unidades Urgência/Emergência, sendo elas PS/HOSP da Santa Casa de Santo Amaro, UPA Santo Amaro, Hospital Estadual Regional Sul e Hospital Estadual Geral de Pedreira; Dois Hospitais, sendo eles, Hospital Estadual Regional Sul e Hospital Estadual Geral de Pedreira; E uma equipe de Consultório na Rua.

No território não foi identificada nenhuma equipe de Estratégia de Saúde da Família (ESF). No entanto, o Consultório na Rua não é suficiente para a cobertura do território, por atender apenas às pessoas em situação de rua. Dessa maneira, a Estratégia de Saúde da Família e seus agentes comunitários propiciariam melhores ações de busca ativa de pacientes faltosos do CAPS AD. É muito importante para os trabalhos do CAPS AD poder compartilhar os casos com esses recursos por ampliar a inserção da saúde de forma mais ativa na comunidade. Além disso, outros grupos populacionais,  como as gestantes e os pacientes de DST AIDS, também teriam acompanhamento mais próximo.

Inserido nesses recursos, o CAPS II AD de Santo Amaro tem seu trabalho pautado nas diretrizes da Política de Saúde Mental, e tem como característica específica o atendimento individualizado e humanizado dos usuários de álcool e outras drogas, visando o tratamento, a prevenção e a reinserção social. Através do diálogo, oficinas e grupos, o equipamento pretende valorizar a liberdade de escolha e a qualidade de vida, compreendendo o usuário de álcool e outras drogas em sua integralidade, de modo a garantir seus direitos e incentivar o desenvolvimento de uma consciência crítica e criativa (Abe et al., 2003).

De acordo com Abe et al. (2003), o trabalho é pautado na multiprofissionalidade e interdisciplinaridade, além de buscar o resgate da construção da autonomia do sujeito no seu ambiente, estimulando o desenvolvimento de ações preventivas junto ao ambiente familiar e à comunidade.

Por ser um CAPS de categoria II, seu horário de funcionamento é de 2ª a 6ª feira, das 7:00 às 19:00 horas, sempre de portas abertas para acolher a demanda do usuário assim que ele chega, sem necessidade de agendamento prévio. O equipamento encontra-se sob a supervisão técnica de saúde de Santo Amaro Cidade Ademar (SACA), na coordenadoria Sul. Cabe pontuar que consiste em um dos últimos serviços da região de administração direta, uma vez que muitas unidades já foram terceirizadas.

Na intenção de reconstruir e documentar a história desse CAPS, desde seu surgimento até o presente momento, foram analisadas informações colhidas com a equipe, por meio de reuniões, supervisões e atas.

A investigação acerca da origem do CAPS II AD Santo Amaro remonta a um documento publicado pela Secretaria Municipal da Saúde em junho de 1993, que visava compor um centro de referência e unidades regionais em farmacodependência (Abe et al., 2003). De acordo com os autores, foi inaugurada a primeira Unidade Regional de Farmacodependência (URF) em Santo Amaro que, contudo, teve o funcionamento interrompido apenas três meses depois.

Em maio de 1995, foi realizado o I Encontro de Saúde Mental da região Sul, em que foi avaliada e repensada a experiência fracassada da Unidade Regional de Farmacodependência (Abe et al., 2003). Neste contexto, o coordenador de Saúde Mental da região, que já atuava no campo da drogadição, convidou profissionais participantes do evento a refletirem e pesquisarem a viabilidade de uma nova implantação do serviço de farmacodependência.

Os trabalhadores que se inscreveram para participar desse projeto construíram um questionário para coletar opiniões dos profissionais dos equipamentos de saúde da rede, para que pudessem avaliar e fundamentar a necessidade da reorganização e concretização da Unidade Regional de Farmacodependência. No entanto, durante o tempo em que este projeto foi estruturado, foi implantado, na cidade de São Paulo, o Plano de Atendimento à Saúde (PAS), instituído pela Lei n. 11.866, de 13 de setembro de 1995 (1995, 13 setembro), de acordo com o programa de governo eleito na ocasião. Esse contratempo resultou na parada provisória de todos os projetos em andamento.

O PAS tinha como objetivo inserir no sistema de saúde pública os conceitos de gestão das organizações privadas, as cooperativas, focadas na eficiência de gestão (Lei n. 11.866, 1995). Nesse sentido, os funcionários públicos da saúde que não se submetiam ao PAS eram alocados em outros equipamentos de saúde, ou não, que permaneciam sob a administração direta da Prefeitura do município de São Paulo.

Apesar desse contexto de mudanças político-administrativas que ocorriam na cidade de São Paulo, a Prefeitura permitiu a implantação da URF – Unidade de Referência em Farmacodependência. Em julho de 1996, o serviço foi reestruturado, assim como sua equipe (Abe, et al., 2003). Em um primeiro momento, a URF não dispunha de um espaço físico definido, de modo que foi alocada provisoriamente no CEFOR (Centro de Formação de Recursos Humanos Municipal). Como se tratava de uma das primeiras unidades de farmacodependência da cidade, ao lado da Vila Mariana e do Centro, não havia diretrizes estabelecidas pela Prefeitura para nortear o trabalho nesse período. Por essa razão, o serviço foi conduzido pelas orientações e supervisões do Coordenador de Saúde Mental da Secretaria Municipal de Saúde, que incentivava a formação dos profissionais por meio de reuniões e de indicação de literatura especializada.

Isso se revelou como um desafio para a constituição da unidade, uma vez que, apesar de já terem experiência na saúde mental, os profissionais não possuíam formação específica na área de drogadição. A equipe, composta por psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, enfermeiros, médico psiquiatra, clínico geral e farmacêutico, visitavam os equipamentos que já desenvolviam este trabalho no campo de drogadição e participavam de simpósios e palestras, buscando conhecer o que era realizado neste campo. Dentre os equipamentos visitados, ressalta-se o Programa de Orientação e Atendimento a Dependentes (PROAD/Unifesp) e Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas (GREA/USP).

Em 1997, a URF foi transferida para um espaço físico próprio, localizado na Avenida Adolfo Pinheiro, 1.455, em Santo Amaro. Assim, criou-se o primeiro grupo, chamado de “Caldeirão”, formado com os primeiros pacientes e, no decorrer desse processo, foram montados outros grupos terapêuticos. Na época, a demanda predominante era a de usuários problemáticos de álcool, e os pacientes chegavam por meio de encaminhamentos e agendamentos telefônicos, uma vez que o serviço era divulgado em placas e jornais.

Em 2002, o serviço mudou-se novamente, desta vez para o imóvel em que está até hoje, na Rua Bela Vista, 269. Era um imóvel desocupado, do qual a prefeitura se apropriou e realizou uma reforma. E foi neste mesmo ano que, segundo Abe et al. (2003), a URF se candidatou e, em seguida, foi aprovada pelo Ministério da Saúde como CAPS II AD, por cumprir os critérios da Portaria n. 336, de 19 de fevereiro de 2002 (2002, 19 fevereiro), que instituiu os CAPS no país.

As equipes que compunham os CAPS AD existentes naquele momento participaram de curso de capacitação e especialização em farmacodependência na UNIFESP e na USP nesse mesmo ano. Isto posto, e agora atuando a partir das diretrizes para CAPS AD, foram introduzidas outras estratégias de cuidado. O equipamento passou a operar por meio do sistema de portas abertas, em regime de plantões técnicos para a recepção imediata, uma grande conquista, por prestar um atendimento sem fila de espera para todas as pessoas encaminhadas, ou não (demanda espontânea), pela Atenção Básica (AB) e pelos Prontos-Socorros locais.

Muito rapidamente, um grande número de pacientes passou a receber atendimento especializado, devido à alta demanda da região. Durante aproximadamente 17 anos, o CAPS II AD Santo Amaro atendeu toda a região de Santo Amaro, Cidade Ademar e Pedreira e, no início, por um período significativo de tempo, também atendeu territórios mais distantes, como a Capela do Socorro e o Campo Limpo, enquanto ainda não existiam seus respectivos CAPS AD. Apenas no ano de 2021, foi inaugurado oficialmente, por meio de uma Organização Social, o CAPS II AD Cidade Ademar, que passou a ser referência da região de Cidade Ademar e Pedreira.

Atualmente, a zona Sul de São Paulo conta com mais 5 CAPS AD, além do CAPS AD II Santo Amaro, que são: CAPS AD III Jd. São Luiz; CAPS AD III Jd. Angela; CAPS AD III Campo Limpo; CAPS AD III Capela do Socorro e CAPS AD II Cidade Ademar.

“Sendo assim, percebe-se a importância de conhecer as particularidades de cada território e sua população, para que o tratamento seja realizado de forma significativa e seja efetivamente terapêutico.”

Sendo assim, percebe-se a importância de conhecer as particularidades de cada território e sua população, para que o tratamento seja realizado de forma significativa e seja efetivamente terapêutico. Para tal, uma das estratégias estabelecidas pelo serviço é a atuação na comunidade, em ações extramuros, tanto em visitas domiciliares e busca ativa em parceria com as UBSs e com o Consultório na Rua, quanto para acompanhar a acomodação de um paciente em uma Unidade de Acolhimento Adulto (UAA), por exemplo.

Ainda, cumpre assinalar a importância do trabalho em rede, pelo qual se estruturam os equipamentos da saúde. Através de reuniões de matriciamento e outras reuniões realizadas periodicamente entre os recursos da comunidade (CAPSs, UBSs, UPAs, abrigos sociais, CRASS e outras), são trocadas informações sobre as pessoas assistidas. Essa articulação contribui para um melhor conhecimento dos pacientes em sua complexidade psicossocial, e permite a formulação de ações conjuntas. Essa integração entre os serviços públicos municipais é muito importante para a promoção da saúde e bem-estar da população da região.

Cabe retomar, neste momento, as comunidades terapêuticas e suas inserções no território. Tais serviços, credenciados pela Secretaria Nacional de Cuidados e Prevenção às Drogas (Senapred), do Ministério da Cidadania (2021), se existirem na região, não são conhecidos e não participam das reuniões regionais. Assim, a relação com esses serviços se resume ao comparecimento de familiares que buscam medicação no CAPS II AD Santo Amaro para pacientes internados, alegando que onde estão não há médicos. Ou, ainda, relatos dos próprios pacientes, que, cuidadosamente (como se tivessem medo), informam maus-tratos, assédio sexual, alimentação precária e outros problemas durante essas internações. Dificilmente, os profissionais do CAPS AD Santo Amaro obtêm informações sobre o nome da comunidade terapêutica onde o paciente esteve internado. Essa modalidade de tratamento, incluída por decreto na RAPS, ainda não está de fato inserida na rede.

Ao pensar na dinâmica de trabalho e na forma de cuidado oferecida em um CAPS, entende-se a centralidade da modalidade grupal, estratégia fundamental que pauta o tratamento. No que tange ao CAPS em questão, a realização dos grupos, tanto para usuários, como para familiares, é também marcada pelos atravessamentos das políticas públicas e de fatores históricos, além de aspectos como a composição da equipe e a demanda dos pacientes.

A partir dos relatos dos profissionais em reuniões, foi possível perceber que a população atendida mudou ao longo do tempo. Conforme a demanda, nas reuniões eram e são decididas as atividades terapêuticas propostas para grupos específicos; por exemplo, os profissionais organizaram um grupo de jovens adultos, em que as carências dessa faixa etária são peculiares e devem ser tratadas apropriadamente. O número de mulheres que procurou atendimento aumentou e, sensíveis à dificuldade de muitas em participarem de grupos com homens, a equipe organizou um grupo de acolhimento exclusivo para essa demanda. Além delas, houve um crescimento significativo da demanda pelas pessoas em situação de rua, cuja adesão ao tratamento é complicada, pela vulnerabilidade social, em que há falta de infraestrutura e o estilo de vida imediatista da sobrevivência. Nesses casos, a equipe planeja providências e articula com a rede, para facilitar o comparecimento ao tratamento.

O atendimento antes da pandemia era predominantemente grupal, com os chamados Grupos de Acolhimento para os pacientes nos estágios iniciais do tratamento, em que a psicoeducação auxilia os pacientes a se informar sobre as características de sua doença, a desfazer ideias equivocadas e a se preparar para atividades terapêuticas mais aprofundadas. Esses grupos são a ocasião para aproximação entre pacientes e profissionais.

Uma vez que esses pacientes conseguem mudar o padrão de uso de substâncias psicoativas e apresentam mais disposição para a psicoterapia, são encaminhados para os Grupos Terapêuticos, para aprofundarem seu processo. Essas etapas são discutidas individualmente com cada paciente. Havia, também, os grupos de Não Intensivo ou “de alta”, para aqueles em fase de desligamento do tratamento.

Na era da pandemia é comum os profissionais escutarem queixas dos pacientes sobre a falta que sentem dos grupos, considerados momentos de apoio, receptividade e de reunir forças para continuar a enfrentar as dificuldades internas e externas para a própria mudança de qualidade de vida.

Eram oferecidas Oficinas Terapêuticas variadas para os pacientes que necessitam de uma abordagem mais integrativa. Dentre elas, havia a oficina de artes plásticas (2008), escultura em argila (2009), alfabetização (2015), mosaico (2015) e jardinagem – desde 2015, se mantém até hoje, por ser realizada em espaço aberto, com distanciamento entre as pessoas. Outra oficina que se mantém é a de découpage , com redução de pacientes na sala ampla. Essa e outras oficinas propiciaram a participação de pacientes e profissionais na “Feira de Economia Solidária”, onde foi possível viver a experiência de vender as próprias produções criadas nas atividades. Também são realizadas atividades terapêuticas de socialização, como passeios e outras atividades pela cidade.

A prática grupal remete à promoção da sociabilidade do sujeito, reforçando a autonomia, ao mesmo tempo em que possibilita novas formas de lidar com a própria dependência (Brasil, 2015). Além disso, essas atividades proporcionam ao usuário uma maior vinculação afetiva, seja com seu técnico de referência ou com o equipamento como um todo, pois permite que os usuários aprendam a viver no coletivo, mas sem perder a singularidade. Percebe-se que uma das potencialidades do grupo é justamente a de um usuário poder escutar e se identificar com os outros, de modo que haja uma circulação da palavra e dos conteúdos elucidados. Cabe colocar que, em momentos pontuais, os técnicos podem perceber que, para algum paciente, é necessário um cuidado mais individualizado.

Antes da pandemia do covid-19, o sistema de referência do CAPS II AD Santo Amaro ocorria em duplas de profissionais, que realizavam sessões de grupos com seus pacientes. Assim, eram realizadas as discussões de casos e o planejamento do projeto terapêutico singular, a ser organizado com cada paciente individualmente. Com o afastamento social imposto pela pandemia, a modalidade de atendimento individual passou a ser necessária, devido à uma suspensão temporária dos grupos; então, os profissionais passaram a exercer a referência sem a parceria de outro profissional. Nesse contexto, as discussões entre os profissionais da equipe multiprofissional em reuniões ou atendimentos conjuntos se fizeram ainda mais relevantes.

Para isso, ressalta-se a importância das supervisões clínico-institucionais, que foram realizadas no CAPS II AD Santo Amaro. Ao longo de sua história, ocorreram quatro supervisões, sendo somente as duas últimas financiadas pela parceria entre universidades e a Secretaria Municipal de Saúde. As duas primeiras supervisões foram custeadas pelos próprios profissionais do serviço, que identificaram criticamente a necessidade de um olhar externo sobre a dinâmica de funcionamento do equipamento, assim como os casos atendidos na unidade. A supervisão clínico-institucional permite que a equipe olhe para si mesma a fim de aprimorar o modo de entender e de aplicar o conhecimento e a experiência na prática clínica. Assim, junto à contínua discussão de casos entre a equipe multiprofissional, as supervisões ocupam um lugar fundamental para a reflexão acerca da aplicação terapêutica das potencialidades da equipe.

A dinâmica de funcionamento dos CAPS em geral também sofreu inúmeras mudanças com a pandemia da covid-19. Um aspecto que se faz relevante, ao tratar-se do trabalho no contexto pandêmico, é o medo que acompanha os profissionais em relação à contaminação, deles e dos pacientes que, em sua maioria, encontram-se em situação de extrema vulnerabilidade, pois, desde o início da pandemia, o serviço não interrompeu suas atividades, mas as readaptou. Assim, as medidas de segurança necessárias possibilitaram a realização do trabalho com mais cuidado, mas, ainda assim, refletem na dinâmica do mesmo.

Além das implicações sanitárias e epidemiológicas, ao tratar-se de um equipamento público, o CAPS é sempre marcado pela política de saúde vigente. Tais políticas são passíveis de mudanças e, nesse sentido, o cotidiano do serviço é também afetado pelas decisões de cada governo. Nessa perspectiva, pode-se dizer que o momento atual do serviço é fortemente afetado pela ameaça da terceirização. A equipe, que observa as organizações sociais adentrarem em muitas outras unidades no território, se angustia com a possibilidade iminente de ser dissolvida, enquanto CAPS da administração direta. Além da insegurança que se instaura, é fundamental um olhar para as possíveis implicações da terceirização em relação ao tratamento. Sabe-se que o vínculo entre os usuários do serviço e os profissionais é a base do mesmo. Entretanto, uma possível mudança na gestão e na equipe pode acabar por comprometer as relações estabelecidas. Isso, por sua vez, afeta a qualidade do tratamento, já que muitos pacientes que fazem uso do serviço só têm essa unidade como vínculo afetivo.

A partir da trajetória empreendida na presente pesquisa, foi possível tecer reflexões acerca da história e do trabalho realizado no CAPS II AD Santo Amaro, que remetem também ao próprio lugar que os CAPS ocupam nos dias atuais. Pode-se observar que a conjuntura histórica, social e política de cada momento afeta o modo pelo qual cada equipe se organiza, assim como as estratégias de cuidado que se fazem possíveis. Ainda que o atual contexto pandêmico se faça especialmente peculiar no que tange à dinâmica do trabalho, cada momento que compõe a história desta unidade, desde a URF há mais de vinte anos, é marcado pelas idiossincrasias das plataformas públicas que o governam.

Desde sua constituição, o CAPS II AD Santo Amaro sempre ocupou um lugar de resiliência. A partir da revisão bibliográfica acerca da Reforma Psiquiátrica, assim como da construção da Política Nacional sobre Drogas, pode-se entender a complexidade de tais processos e a dificuldade na efetiva implementação dos mesmos. Apesar das muitas conquistas nos últimos 30 anos, relativamente recentes, o país vem vivenciando um rápido e significativo desmonte nesse campo.

“É nesse sentido que retomar seu papel histórico e social, na rede e no território, pode se configurar como uma forma de resistência.”

Cabe ressaltar que a ausência de concursos para funcionários públicos no campo da saúde mental, especificamente no Estado de São Paulo, pode resultar em uma equipe, muitas vezes, incompleta. Tal movimento pode ser lido como parte do projeto político vigente, que precariza o serviço para, então, privatizá-lo. No mais, sobre a perspectiva da entrada das organizações sociais, cumpre pontuar que a mesma, se for realizada, deve ocorrer de maneira cuidadosa, pois uma transição descuidada e desatenta pode afetar o atendimento aos pacientes, além de dificultar planejamentos a curto e médio prazos.  

Outro aspecto percebido na observação da dinâmica do CAPS II AD Santo Amaro é a importância de repensar a territorialização da região, pois observa-se uma dificuldade na locomoção de usuários que se encontram em centros de acolhida, por exemplo, que estão distantes, ou com difícil acesso ao CAPS. Apesar de haver abrigos mais próximos, a falta de uma atualização do território, juntamente com a circulação dos pacientes pelos diferentes centros de acolhida, pode afetar a adesão dos pacientes ao tratamento. Ainda, é importante enfatizar a importância de que, ao tratar-se de uma população em situação de extrema vulnerabilidade social, o atendimento deve ser oferecido independentemente do território.

Torna-se evidente, então, a necessidade de manter vivo o debate acerca das políticas públicas, da saúde mental e do uso indevido de álcool e outras drogas, pautado em uma perspectiva antimanicomial, do resgate da cidadania e dos direitos humanos, da redução de danos e do SUS. O CAPS II AD Santo Amaro, assim como outros serviços da administração direta, encontra-se em um momento delicado, permeado por ameaças e inseguranças. É nesse sentido que retomar seu papel histórico e social, na rede e no território, pode se configurar como uma forma de resistência. A equipe do CAPS II AD Santo Amaro chega à seguinte conclusão: se a tradição são os macro-hospitais psiquiátricos, a equipe se identifica como ruptura. Se a ruptura são as comunidades terapêuticas e as organizações sociais, a equipe se compreende como tradição.  

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Errata: anteriormente estava registrado que o CAPS Cidade Ademar havia inaugurado em 6 de maio de 2021. A informação foi corrigida.

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REFERÊNCIAS

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