Mariana Campello de Oliveira
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A cocaína foi isolada em 1859, pelo químico austríaco Albert Niemann, a partir das folhas de coca. É um potente estimulante do sistema nervoso central, capaz de aumentar os níveis de neurotransmissores, como a dopamina, no cérebro. Inicialmente, foi utilizada como estimulante geral por via nasal, ou endovenosa, e como anestésico tópico de absorção pela pele ou mucosas. Entretanto, pode-se dizer que sua reputação cresceu especialmente pelo seu uso recreativo como excitante, euforizante, e estimulante psíquico e corporal (Carneiro, 2005).
Sigmund Freud foi um importante contribuidor para a divulgação da droga. Em 1885, publica o livro “Uber coca” (“sobre a cocaína”, em tradução livre) no qual defende seu uso terapêutico como “estimulante, afrodisíaco, anestésico local, assim como indicado no tratamento de asma, doenças consumptivas, desordens digestivas, exaustão nervosa, histeria, sífilis e mesmo o mal-estar relacionado a altitudes”. Ele próprio a utilizava diariamente, e recomendava doses orais da substância como estimulante, ou mesmo tratamento para estados depressivos, fato que o fez enfrentar uma turbulenta polêmica à época. Sua crença no uso terapêutico da cocaína pode ser evidenciada no tratamento despendido ao amigo médico Ernest von Fleischl Marxow, dependente de morfina, prescrita para um quadro de dor intensa após ter sua perna amputada. Como resultado da intervenção, Ernest desenvolveu um imprevisto quadro de dependência em ambas as drogas, fazendo com que Freud abandonasse os estudos com a cocaína (Ferreira & Martini, 2001).
Desde a sua descoberta, na segunda metade do século XIX, passando pelos anos 30 do século XX, verifica-se a glamourização do uso da cocaína. Esse fenômeno pôde ser notado, especialmente, após a década de 1970, impulsionada pela sua associação aos grandes nomes do rock n’ roll internacional, e do suposto aumento de desempenho que proporcionaria às camadas ascendentes de elites financeiras, publicitárias e artísticas, que acompanharam o boom da especulação financeira da era Reagan/Tatcher, mais acentuadamente durante anos yuppies (década de 1980).
Não foram poucos os artistas que compuseram suas obras tendo a cocaína como fonte de inspiração. Em 1977, o guitarrista inglês Eric Clapton lança sua versão da música “Cocaine”, de J.J. Cale, em meio à época de seu consumo pessoal mais intenso. Os Rolling Stones também fazem diversas referências a cocaína ao longo de sua discografia, como na música “Can’t You Hear Me Knocking”, em que o eu-lírico menciona os “olhos de cocaína“ de seus interlocutores. Infelizmente, foram igualmente comuns as mortes relacionadas ao seu abuso, como a do cantor Layne Staley, da banda estadunidense Alice in Chains, morto pela dupla overdose de cocaína e heroína.
A década de 1980 assistiu ao surgimento das grandes iniciativas de combate ao tráfico de cocaína, marcadas, entre outras políticas, pela tentativa de erradicação das plantações de coca em seus países nativos, com profundas consequências de ordem política, social, econômica e ecológica para essas regiões. Por exemplo, intervenções militares estadunidenses na Bolívia e Colômbia, com uso de desfolhantes químicos e fungos transgênicos, trouxeram graves riscos socioambientais ao ecossistema amazônico e seus povos originários. A partir daí, diante da ameaça contra sua forma de vida tradicional, que movimentos camponeses andinos se organizam e passam a levantar politicamente a defesa da folha de coca (Carneiro, 2005).
Na Bolívia, o golpe de Estado do Gal. Garcia Meza leva à fusão direta entre tráfico e Estado, padrão que se sucedeu na Colômbia, Panamá, Peru, e México, entre outros. Em Cuba, o general Arnaldo Uchoa, herói da luta na África, é fuzilado sumariamente, em 1989, sob a acusação de tráfico de cocaína. Mais notadamente, fortunas de bilhões de dólares e personagens folclóricos surgem do tráfico internacional da cocaína e seu combate ostensivo, sendo o colombiano Pablo Escobar, morto pela polícia local em 1993, seu representante mais conhecido (Carneiro, 2005).
A despeito do protagonismo da América Latina em meio a este enredo, desde essa época, até os tempos atuais, o grande fluxo financeiro advindo do tráfico da cocaína, a exemplo do que ocorre com outras drogas, percorre e alimenta todo o sistema financeiro internacional, sobretudo de paraísos fiscais. Registra-se os Estados Unidos como o maior mercado consumidor de cocaína do mundo, e o Brasil como o maior da América Latina.
É ainda nesse contexto – década de 1980 – como alternativa aos altos preços da cocaína em sua tradicional para consumo, que surge outra versão bastante conhecida da droga: o crack. Sua produção deriva da transformação da pasta-base de coca por meio de reações químicas com substâncias de pH alcalino, formando um produto sólido, empregado para o fumo, de efeito estimulante mais rápido, intenso e fugaz. Seu nome vem da palavra inglesa “crack”, em decorrência ao barulho dos “estalos” que provoca ao ser fumado.
Diferentemente do glamour associado ao uso da cocaína, acompanham o crack os estigmas sociais da pobreza e marginalização.
Diferentemente do glamour associado ao uso da cocaína, acompanham o crack os estigmas sociais da pobreza e marginalização. Desde a década de 1990, quando se deram os primeiros registros de seu consumo no Brasil, sua população usuária cresce marcada pela vulnerabilidade social, constituída majoritariamente de periféricos, negros ou pardos, de baixa escolaridade, evidenciando o caráter do crack como problema social. A pesquisa nacional sobre o uso de crack revela que 80% dos usuários têm o desejo de receber tratamento para o uso abusivo, esvaziando de sentido a justificativa da necessidade de internações compulsórias (Bastos & Bertoni, 2014) pautadas em medidas higienistas, objetivando, sobretudo, a aniquilação de cenas de uso como a “cracolândia”, no centro da cidade de São Paulo.
Estima-se que 0,4% da população mundial, dentre a população de 15 a 64 anos, já tenha usado cocaína (UNODC, 2017). Segundo dados do III Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas pela População Brasileira (Bastos et al., 2017), considerando a população na faixa etária entre 12 e 65 anos, mais de 4,6 milhões de pessoas reportaram tê-la consumido ao longo da vida, enquanto 1,34 milhões fizeram uso nos últimos 12 meses, e quase meio milhão nos últimos 30 dias. Em relação ao uso do crack, aproximadamente um terço dos brasileiros supracitados reportaram seu uso, ou seja, 1 milhão 393 mil na vida, 451 mil nos últimos 12 meses, e 172 mil nos últimos 30 dias. A prevalência de dependentes nos últimos 12 meses foi de 0,2% para cocaína e 0,1% para o crack (Bastos et al., 2017).
Em geral, o uso da cocaína é associado a outras substâncias lícitas ou ilícitas. Uma revisão de 16 estudos publicados aponta que 77% dos indivíduos que usam cocaína fazem uso concomitante de álcool (95% IC 62-87), e 64% de cannabis (95% IC 47-79). O uso simultâneo de cocaína e álcool produz um novo composto, chamado cocaetileno, que é farmacologicamente ativo e pode aumentar a experiência subjetiva da droga (Liu et al., 2018).
A via de administração também influencia o risco de dependência: indivíduos que fumam cocaína têm risco significativamente maior de desenvolver transtornos pelo uso do que aqueles que a consomem por via intranasal ou oral.
Fatores de risco familiares, sociodemográficos e psiquiátricos podem ter uma forte influência na iniciação do uso da cocaína (Blanco et al., 2018). O consumo em maiores quantidades e frequência aumentam o risco de transtorno pelo uso, em comparação ao consumo de baixa intensidade. A via de administração também influencia o risco de dependência: indivíduos que fumam cocaína têm risco significativamente maior de desenvolver transtornos pelo uso do que aqueles que a consomem por via intranasal ou oral.
Um dado particularmente interessante é a associação bidirecional que algumas comorbidades psiquiátricas possuem com a cocaína. Por exemplo, pessoas ansiosas ou depressivas são notavelmente mais predispostas ao seu uso, assim como usuários de cocaína estão mais dispostos a desenvolver quadros de ansiedade ou depressão. Doenças como o transtorno bipolar chegam a ter uma prevalência de 11% a 28% nessa população, enquanto na população geral esse valor é de 1% a 3 % (Gorelick, 2022).
Efeitos
Os efeitos da cocaína são imediatos e incluem sentimentos de euforia, aumento de energia, estados de alerta, sociabilidade, redução da necessidade de sono e loquacidade. Os efeitos positivos são efêmeros e podem durar desde poucos minutos até uma hora, dependendo da dose e tolerância do usuário. Quando fumada ou injetada, a ação pode se iniciar em segundos, com duração de 15 a 30 minutos. Quando inalada, sua ação é mais lenta, iniciando-se depois de 20 a 30 minutos, com duração dos efeitos por até 60 minutos (Buchanan et al., 2011). Devido à curta meia-vida da substância, é comum verificar-se o uso repetitivo, na busca pela manutenção dos efeitos euforizantes. A cocaína também pode levar a alterações fisiológicas como taquicardia, dilatação pupilar, diaforese, náusea, tremor, discinesias, supressão do apetite e perda de peso.
A intoxicação aguda pode desencadear efeitos comportamentais e psíquicos como: inquietação, agitação e comportamentos estereotipados repetitivos (por exemplo, cutucar a pele), humor disfórico, ansiedade, ataques de pânico, desconfiança, paranóia, sentimentos de grandiosidade, prejuízo do julgamento, agitação psicomotora, hipertermia e dispneia. O período de sintomas intensos iniciados após a cessação dos efeitos euforizantes, popularmente denominado “crash”, inclui retardo psicomotor e pode levar a sentimentos depressivos graves, com ideação suicida. A maioria dos usuários apresenta tais sintomas de maneira mais leve, e, mesmo sem tratamento, eles tendem a desaparecer em uma a duas semanas. A psicose induzida pela cocaína pode persistir após intoxicação aguda, mas geralmente se extingue dentro de algumas semanas após a cessação do uso da droga. Alucinações táteis ou visuais são mais comuns nesse tipo intoxicação (Nelson, Odujebe, & Post, 2022)
Riscos
Os sintomas de abstinência característicos da cessação do uso da cocaína incluem características psicológicas proeminentes, mas raramente são clinicamente graves (Coffey et al., 2000; Cottler et al., 1993). Esses sintomas incluem depressão, ansiedade, fadiga, dificuldade de concentração, anedonia, aumento do desejo pela cocaína, aumento do apetite e perturbação do sono (com sonhos vívidos e perturbadores) (Schierenbeck et al., 2008). As complicações por uso crônico podem desencadear doenças e afecções como hipertensão, aumento do risco de suicídio, prejuízos cognitivos, convulsões, entre outras. O uso de cocaína também está associado à vasoconstrição arterial e predisposição à formação de trombos, aumentando o risco de infarto agudo do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais (Kugelmass et al., 1993).
Um adulterante comum e nocivo no caso da cocaína é o levamisol, que pode causar agranulocitose, leucoencefalopatia, vasculite cutânea, possivelmente levando a necrose da pele
A cocaína é metabolizada pelo corpo rapidamente, e pode ser detectada no sangue e na urina em poucas horas. Seu principal metabólito urinário é a benzoilecgonina (BE), que pode ser detectado em até 4 dias durante uso intermitente, e em até 14 dias em casos de uso mais pesado. Muitas vezes, substâncias adulterantes ou diluentes são adicionadas às drogas para potencializar seus efeitos, ou mesmo aumentar seu volume. Um adulterante comum e nocivo no caso da cocaína é o levamisol, que pode causar agranulocitose, leucoencefalopatia, vasculite cutânea, possivelmente levando a necrose da pele (Buchanan et al., 2011). O Levamisol costumava ser usado como um adjuvante do tratamento de câncer de cólon e como um imunomodulador de várias condições, e atualmente é usado primariamente no uso veterinário, como um agente anti-helmíntico (Brackney et al., 2009). Outros adulterantes comuns encontrados na cocaína no Brasil são: benzocaína, cafeína, fenacetina, lidocaína, paracetamol e fentanil. Esse último apresenta alto risco de toxicidade, por ser um potente anestésico opióide, e sua presença pode aumentar o risco de overdose (Nolan et al., 2019). A testagem da cocaína (e de outras substâncias) é uma prática de redução de danos que pode mitigar seus efeitos tóxicos. No Brasil, um estudo feito em 2018 apontou que 87% da cocaína que chega aos usuários está contaminada (da Silva, 2018).
Abordagem
Apesar do progresso recente na compreensão dos mecanismos cerebrais e comportamentais relacionados à dependência em cocaína, ainda há um longo caminho a se trilhar na compreensão dos resultados do seu tratamento. As recaídas e o retorno ao consumo pelos usuários são muito comuns. Algumas medidas que podem ser adotadas para redução de danos incluem evitar tanto o uso de cédulas para aspiração, quanto o compartilhamento de canudos; usar superfícies limpas para o manuseio da droga, evitando possíveis contaminações; assoar e lavar o nariz com soro fisiológico após a aspiração; e alternar as narinas para reduzir o risco de ferimentos e lesões.
O controle da chamada “fissura”, como é chamado o desejo intenso de se usar a droga, ainda é um desafio. Até o momento, não há medicações aprovadas com resultados consistentemente eficazes para o tratamento da dependência de cocaína, fazendo com que a terapêutica seja majoritariamente individualizada. Nesse sentido, as intervenções psicossociais multidisciplinares têm se mostrado consistentemente eficazes na redução do uso de estimulantes (Kampmam, 2018).
A literatura mostra que os tratamentos não hospitalares podem ser eficazes para os transtornos mentais, a um baixo custo, o que é recomendável para o tratamento do transtorno pelo uso de cocaína, reforçando a necessidade de investimentos como em Centros de Atenção Psicossocial (CAPS).
Com a reforma psiquiátrica, o modelo de atenção à saúde mental deixou de ser centrado em hospitais psiquiátricos para ser baseado na atenção comunitária. A literatura mostra que os tratamentos não hospitalares podem ser eficazes para os transtornos mentais, a um baixo custo, o que é recomendável para o tratamento do transtorno pelo uso de cocaína, reforçando a necessidade de investimentos como em Centros de Atenção Psicossocial (CAPS).
Importante lembrarmos que a falta de oferta de atenção comunitária, integrada a outros serviços médicos, pode gerar ciclos recorrentes de internações ineficazes, potencializados pela desarticulação interna do sistema de saúde (Dias & Fontes, 2022).
Portanto, a compreensão de que diferentes estratégias para a implementação de cuidados em saúde mental e uso de drogas devem estar entrelaçados é extremamente necessária nessa clínica, realçando que a promoção da desinstitucionalização pode ser feita com eficácia, evitando as potenciais armadilhas do tratamento do uso de substâncias. A ampliação de estratégias psicossociais voltadas para saúde pública e de condições que permitam a expansão do campo vivencial do usuário, como lazer, trabalho, cultura, ou moradia, se fazem necessárias na abordagem do tratamento, bem como a promoção de estratégias de saúde coletiva.
Referências
Bastos, F. I. P. M. et al. (2017). III Levantamento Nacional sobre o uso de drogas pela população brasileira. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ICICT
Bastos, F. I. ; Bertoni, N. (2014) Pesquisa Nacional sobre o uso de crack: quem são os usuários de crack e/ou similares do Brasil? Quantos são nas capitais brasileiras? In: Pesquisa Nacional sobre o Uso de Crack: Quem são os usuários de crack e/ou similares do Brasil? Quantos são nas capitais brasileiras? 2014. p. 221 p-221 p.
Blanco, C. et al. (2018). Predictors of initiation of nicotine, alcohol, cannabis, and cocaine use: Results of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). The American journal on addictions, 27(6):477-484.
Brackney, M. et al. (2009). Agranulocytosis associated with cocaine use-four States, March 2008-November 2009. Morbidity and Mortality Weekly Report, 58(49):1381-1385.
Buchanan, J. A. et al. (2011). Prevalence of levamisole in urine toxicology screens positive for cocaine in an inner-city hospital. JAMA, 305(16):1657-1658.
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Coffey, S. F. et al. (2000). Acute and protracted cocaine abstinence in an outpatient population: a prospective study of mood, sleep and withdrawal symptoms. Drug and alcohol dependence, 59(3):277-286.
Cottler, L. B. et al. (1993). Subjective reports of withdrawal among cocaine users: recommendations for DSM-IV. Drug and Alcohol Dependence, 33(2):97-104.
Dias, M.; & Fontes, L. F. (2022). The Effects of a Large-Scale Mental Health Reform: Evidence from Brazil. Disponível em SSRN 3870863. http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3870863
Ferreira, P. E. M.; & Martini, R. K. (2001) Cocaína: lendas, história e abuso. Brazilian Journal of Psychiatry, 23: 96-99
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da Silva, K. M. (2018). Cocaína, metabólitos e adulterantes no esgoto: estratégias para estimar o poliuso de drogas e o perfil de usuários. (Dissertação de mestrado). Universidade de Brasília, Brasília, Brasil
United Nations Office on Drugs and Crime [UNODC]. (2018). World Drug Report 2017. SIRIUS-Zeitschrift für Strategische Analysen, 2(1): 85-86
Mariana Campello de Oliveira é psiquiatra pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE) e especialista em álcool e drogas pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (IPq-HC-FMUSP). Professora de psiquiatria da Faculdade Santa Marcelina (FASM). Psiquiatra assistente no Instituto de Perdizes do HC-FMUSP e no Programa da Mulher Dependente Química (PROMUD) do IPq-HC-FMUSP.
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