A viagem Marmottan

Fabio Carezzato

Olievenstein e sua ética

Este trabalho foi concebido originalmente como um comentário sobre o texto Do pedido ao Desejo de Claude Olievenstein (1978)¹. Esse texto é um capítulo do livro Não há drogados felizes, no original Il n’y a pas de drogués heureux, publicado em 1977. Este livro talvez seja a mais importante obra do psiquiatra, na qual tece uma espécie de autobiografia aos seus quarenta e quatro anos de idade.  

Nascido em 1933 em Berlim, Olievenstein cresceu em uma França ocupada, após seus pais buscarem refúgio do nazismo em outro país. Além desta fuga em 1937, escaparam uma vez mais de serem levados a um campo de concentração ao se recusarem a portar a Estrela de David em suas vestes, como ordenavam as autoridades alemãs. Fugiram de Paris e viveram na clandestinidade por alguns anos, com auxílios cruciais de diversas pessoas neste período sombrio. (Olievenstein, 1978; Roudinesco, 2008). De alguma forma, sua postura como psiquiatra apresenta as marcas dessas resistências e do testemunho da violência nazifacista. 

Após este período sombrio, a família se estabeleceu em Paris, onde Claude, assim como os irmãos, fez sua formação como médico e psiquiatra. Olievenstein (1978, p 49-54) narra suas oposições ao autoritarismo das instituições médicas desde o início de seus estudos, com repúdio aos desrespeitos a que eram submetidos os pacientes. 

Parte de sua residência se deu no asile Charenton, hoje hôpital Esquirol, sob a supervisão e tutoria de Henri Baruk, famoso psiquiatra francês que defendia posições contrárias as ideias hegemônicas de sua época como o uso de neurolépticos, a lobotomia, o tratamento de Sackel² e a eletroconvulsoterapia indiscriminada. (Olievenstein, 1978; Roudinesco, 2008). Porém, segundo o autor, “o que fora visto como liberalismo nos anos 30 tornara-se (…) bastante retrógado nos anos 50” (Olievenstein, 1978, p. 65), fazendo com que a impressão geral fosse de descuido dos pacientes.  

Sua experiência nos estágios em outros hospitais psiquiátricos, como Maison Blanche e Villejuif, estimulou sua revolta contra uma estrutura de tratamento que mantinha os pacientes encarcerados, presos, ao invés de curá-los, algo que nomeou como “indústria da loucura” (Frappat, 1977). 

” Estas experiências permitiram a Olievenstein abordar a questão das drogas em seu aspecto clínico, com a consciência de que as substâncias também poderiam ser fontes de prazer”

Teve uma passagem por São Francisco em plena época do Flower Power,  aprofundou-se nas ideias da contracultura e sua relação com o uso de drogas, em particular o LSD que já havia experimentado em Villejuif e sobre o qual escreveu sua tese (De Roux, 2000). A partir do contato com pacientes toxicômanos, pelos quais começou a se interessar após atender duas pessoas intoxicadas com LSD, também buscou frequentar os locais que eram narrados por aqueles que atendia, convivendo com os usuários nos “lugares quentes dos hippies” (Olievenstein, 1978, p 128). Estas experiências permitiram a Olievenstein abordar a questão das drogas em seu aspecto clínico, com a consciência de que as substâncias também poderiam ser fontes de prazer (Benkimoun, 2008), ou como o próprio pontuou: “eu era médico, isto é, aquele que vem quando lhe pedem socorro; mas não teria podido ajudar essa clientela rebelde às instituições de ajuda, se eu mesmo não tivesse ido para as ruas” (Olievenstein, 1978, p. 130)

Participava do mundo político de Paris, com passagem pela juventude comunista, da qual foi expulso, e foi dirigente da União dos Estudantes Judeus da França (Olievenstein, 1978).  Viveu as movimentações de maio de 1968, que desafiavam os valores de uma sociedade conservadora e moralista, e as ambiguidades da política daquele momento levaram-no a apostar na “ação através do saber” como prática transformadora e consolidou seus interesses na vida profissional. (Olievenstein, 1978, p 72)

Neste contexto que, em 1971, Olievenstein inaugura um serviço, à época chamado de experimental, para o tratamento de toxicômanos. Já havia tido uma rica experiência em Villejuif de 1968 a 1971 com uma enfermaria de onde colheu lições para guiar essa nova empreitada. As diretrizes de Marmottan podem ser muito bem ilustradas pela entrevista para uma reportagem oito anos mais tarde:

o problema das drogas não pode ser tratado sem considerar em profundidade os fenômenos sociais que ele testemunha. O trabalho do centro organiza-se em torno desta convicção que implica “uma busca das motivações dos toxicodependentes, uma reflexão sobre a sua psicologia” e a rejeição de qualquer método repressivo que vise a recuperação social.

(LE MONDE, 1979, tradução nossa)

Pode-se enxergar neste trecho como o psiquiatra entendia a questão do uso problemático de drogas, muito além de uma questão química ou de um problema que demanda intervenções sobre o indivíduo, para corrigi-lo. É nessa tentativa de humanizar o usuário de droga, na contramão de discursos hegemônicos que o demoniza e estigmatiza, que Olievenstein vai construir seu serviço. Em defesa dos direitos de seus pacientes apresenta como pilares a gratuidade, a voluntariedade e o anonimato.

Não faltam exemplos de sua luta contra o autoritarismo, contra o julgamento moral e contra a repressão das pessoas que usam drogas. Sua ideia simples de que “o médico deve tratar, não deve fazer um drama, nem julgar” (Le Monde, 1978) ainda parece fundamental e de uma transmissão necessária, como fundamento para uma clínica que abrange o uso de drogas. Questiona a forma diferente que a sociedade lida com álcool e tabaco e as demais substâncias apontando para um viés normatizador, político e econômico: 

O alcoólatra permanece (pelo menos por um tempo) um produtor-consumidor; o viciado em drogas se recusa a ser e a se tornar um, e talvez seja isso que a sociedade tende a querer sancionar mais. Pela prisão e pelo hospital psiquiátrico que, se satisfazem os partidários da repressão, não se adaptam à situação particular dos toxicodependentes.

(Olievenstein apud Le Monde, 1978)

É em Marmottan que ele tenta dar uma resposta a estas posições punitivistas e moralistas concernentes ao cuidado das pessoas com problemas em sua relação com o consumo de substâncias. Desenha um serviço em que a grande preocupação é ser acessível e acolhedor à população que pretende tratar, com preceitos da reforma antimanicomial como a horizontalidade das relações na instituição. Percebia diferenças importantes no grupo de pessoas que pretendia tratar, que os afastava de outros serviços: 

Os rapazes e moças não desejam o inferno psiquiátrico. É preciso organizar novas formas de acolhimento baseadas no gesto voluntário dos doentes, que garantam seu anonimato e também assistência gratuita

(Olievenstein, 1978, p 179)

Não ignora a complexidade do tratamento dos toxicômanos, as dificuldades de se conseguir a abstinência, ou melhor, de se manter a abstinência, posto que identifica como motores das recaídas questões psíquicas que demandam um tratamento mais longo, em contrapartida aos efeitos físicos da abstinência. Mas insiste que essa complexidade não pode ser justificativa para medidas violentas:

Permitam-me duas observações:

A primeira é que eu já disse publicamente diversas vezes que aquele que diz saber tratar um toxicômano, no momento presente, é ingênuo ou mentiroso.

Eu não entendo, portanto, por que fazem a nós críticas que nós não ousaríamos fazer a certos oncologistas que, por sua vez, trabalham com o que é orgânico. (…)

Nós temos muitas falhas e de forma alguma recusamos o direito à crítica, mas é preciso que a verdade que tentamos dizer seja bem difícil de registrar para que, na falta de um poder médico, seja ao fascismo que se faça apelo. 

(Olievenstein, 1977, tradução nossa)

Do mesmo ano dessa carta é a publicação do livro em questão. Em Não há drogados felizes, Olievenstein discorre sobre sua experiência na clínica da toxicomania, em especial sobre a experiência de Marmottan.

Da procura ao desejo

Este capítulo é o segundo da segunda parte do livro. A primeira parte é uma autobiografia em que o autor discorre sobre sua trajetória anterior a Marmottan. Já esse pedaço seguinte, intitulado Ouvindo os drogados, inicia com o contexto político em que foi inaugurado o serviço e como Olievenstein foi indicado para chefiar sua administração, assim como detalhes sobre o período entorno de sua inauguração em 21 de julho de 1971.   

Ele inicia Da procura ao desejo com uma descrição breve da estrutura espacial do serviço e de seu funcionamento. Coloca como marco temporal a inauguração em novembro de 1972 de um serviço de internação com vinte e dois leitos. Pontua em cada observação seu antagonismo com as práticas psiquiátricas da época, seja afirmando sua resistência “para que a instituição não seja tomada pela psiquiatria clássica” (Olievenstein, 1978, p. 192) seja ressaltando o caráter “experimental” que queria instituir no programa de tratamento. Em diversas passagens descreve a relação horizontal que era estabelecida entre equipe e usuários e, também, dentro da própria equipe:

Nós nos revezávamos, cada um aprendia um pouco da função do outro. Os enfermeiros atendiam telefone, os ex-toxicômanos cuidavam de um paciente, enquanto o médico se atarefava na cozinha.  O importante era imaginar e empreender em comum! (…)

Ao meio-dia, M. Hirbec tivera até a iniciativa de fazer o pessoal administrativo almoçar com os toxicômanos e com os médicos, em vez de mandá-los a uma cantina, como é de hábito.

(Olievenstein, 1978, p. 195-6)

Descreve em seguida a reação inicial da equipe diante dessa abordagem inspirada na reforma psiquiátrica. Relata que os médicos se angustiavam diante das demandas dos pacientes por drogas ou medicação, sem saber como reagir a estes clamores,  ficavam o menor tempo possível no serviço ou então cediam e prescreviam os remédios, sentindo-se mal por não terem sido mais rígidos. Contrapõe a essa sensação de inadequação dos médicos o entusiasmo na equipe de enfermagem. Estes, jovens, teriam conseguido produzir uma atitude comunitária, se aproximando e estabelecendo relações consistentes com os drogados, assim como profundamente ativos no questionamento e aperfeiçoamento da prática dentro de Marmottan. 

“A seguir, discute a partir de anedotas de casos clínicos um dos dilemas mais marcantes para instituições e profissionais que se propõe a cuidar de pessoas com problemas em sua relação com as drogas: como lidar com a lei e a sua transgressão. ao se propor a criar um ambiente de liberdade dentro da instituição.”

A seguir, discute a partir de anedotas de casos clínicos um dos dilemas mais marcantes para instituições e profissionais que se propõe a cuidar de pessoas com problemas em sua relação com as drogas: como lidar com a lei e a sua transgressão. ao se propor a criar um ambiente de liberdade dentro da instituição. Conta de casos de pacientes, como aqueles de Janvier, Dominique e Pamela, que entraram com drogas na unidade de internação, foram violentos, agrediram a equipe, puseram todos ao redor em risco, tiveram overdose dentro e fora de Marmottan.

Relata que quando inauguraram a enfermaria os toxicômanos tinham liberdade para entrar e sair a hora que entendessem, podiam receber visitas a qualquer momento, fazer telefonemas… Assim, “a maior parte dos hospitalizados trouxera para o interior do hospital o estilo de vida dos viciados, e assim o hospital servia apenas para garantir a cama e a comida” (Olievenstein, 1978, p. 199). Essa organização, segundo o autor, levou a um clima de angústia onde a ansiedade da equipe se somava à crise dos pacientes. 

A partir dessa experiência empírica de ultraliberalismo, a equipe refletiu que não era possível sustentar uma convivência sem regras, que era essência se “situar em relação a uma lei, ao mesmo tempo para serem protegidos por ela e também para transgredi-la” (Olievenstein, 1978, p. 200). Olievenstein segue o capítulo articulando a ideia de que o tratamento depende de um contrato terapêutico em que os compromissos de cada parte sejam claros. Esse contrato partiria da ideia de que eles estavam buscando o serviço a partir de um pedido de ajuda e que os profissionais estavam lá para responder a este pedido de alguma maneira. Assim, enquanto a equipe ofereceria tratamento, também parecia importante esclarecer responsabilidades àqueles que vinham de espontânea vontade buscar atendimento, de forma a protegê-los de si e de “suas tentações”. 

O psiquiatra descreve as regras então estabelecidas: ninguém ficaria hospitalizado contra sua vontade, mas uma vez que decidissem abandonar a internação só poderiam ser readmitidos após um certo prazo; telefonemas, visitas e saídas foram proibidos. Aqueles que burlassem as regras seriam suspensos temporária ou permanentemente de Marmottan. O autor comenta que, se por um lado esta proposta poderia parecer pouco rígida para um observador externo, para aqueles usuários muitas vezes era um grande esforço. 

“Não é tão simples assim ir voluntariamente para um hospital aceitando ficar enclausurado ali dentro, se submetendo a um programa mínimo de medicamentos: por mais alienante que sejam os estabelecimentos tradicionais, pelo menos ali você fica cheio de narcóticos da cabeça aos pés e também recebe visitas, principalmente dos sujeitos que trazem a desgraça com eles” (Olievenstein 1978, p. 201) 

Desenvolve ainda mais a discussão a respeito da relação com a lei, colocando que, como tentativa de preservar o ambiente seguro para equipe e para os usuários do serviço, ele mesmo se prontificou a, em casos extremos, acionar a polícia ou encaminhar pacientes mais agressivos para internações psiquiátricas convencionais. Acrescenta seu ponto de vista de que para demonstrar respeito aos drogados é necessário tratá-los como adultos que são capazes de cumprir regras, sem humilhar ou infantilizar a eles. A partir disso que se tornaria possível estabelecer uma relação profunda entre o drogado e o profissional e/ou instituição que cuida dele. Para Olievenstein, essa relação é a “pedra fundamental” na qual o trabalho se baseia. 

O autor, então, progride a discussão para outro ponto fundamental da clínica da toxicomania, a ambiguidade, por parte do drogado, na procura por tratamento ou ajuda. Discorre sobre os vários motivos que fazem alguém procurar Marmottan pela primeira vez, desde curiosidade até busca por venda ou compra de drogas, desde a busca por algum medicamento que alivie a fissura e necessidade da droga até alguma ajuda legal ou social. No meio disso tudo, há o pedido de tratamento. 

“E nosso trabalho será, exatamente, fazer surgir o pedido obscuro até que este se solidifique dentro daquele que o fez, como uma necessidade, no seu corpo, na sua mente e no seu coração. Enfim, esforçamo-nos para que o pedido desabroche em desejo, para transformar o que é apenas uma aspiração obscura, cochichada pelas profundezas da consciência, num apelo positivo, que se confirma para a própria pessoa fixando-se num ser – o terapeuta.” (Olievenstein, 1978, p. 203)

“A respeito dessa transferência com o terapeuta, Olievenstein frisa que tem de despertar algo que lembre a droga, tem de mimetizar em algum ponto o “flash” que possui o corpo do drogado no momento do uso, que o atinge nas profundezas de seu ser.”

A respeito dessa transferência com o terapeuta, Olievenstein frisa que tem de despertar algo que lembre a droga, tem de mimetizar em algum ponto o “flash” que possui o corpo do drogado no momento do uso, que o atinge nas profundezas de seu ser. Observa como o ambiente de Marmottan foi construído para facilitar essa “relação erotizada” com os profissionais e com a instituição. 

Desenvolvendo a ideia da transferência como grande possibilidade terapêutica, o autor indica o deslocamento da dependência da droga para a equipe e o serviço. Pontua a importância que tem para ele esse “estágio de fusão” entre o drogado e os terapeutas, como uma forma de abordar um estágio de desenvolvimento afetivo primitivo no qual os pacientes estariam parados. Para ele, sem essa “relação de união” em algum momento do tratamento não é possível conquistar bons resultados.

Por outro lado, o passo de separação é igualmente importante para Olievenstein. Observa a importância do esvaecimento da “dependência-Marmottana” para evitar a alienação completa da pessoa que busca recuperar a liberdade. Indica esse processo como “instauração da frustração” na transferência com a instituição e, também, como é delicado este momento, tão suscetível e fomentador de acting-outs. 

O psiquiatra sugere que nesse momento de separação o paciente busque uma “psicanálise do tipo clássico” que diferencia do tratamento inicial de setting ampliado que era praticado durante a estadia dos toxicômanos no serviço especializado. Indica que essa abordagem pode ajudar o drogado a alcançar o que é realmente fundamental: “que rompa com esse universo, que de uma maneira ou outra representa a droga e a destruição” (Olievenstein, 1978, p. 207)

Outro ponto importante, que é abordado nesse trecho do livro, é o debate de a serviço de quem que se realiza o tratamento. Inicia essa discussão sublinhando um dos grandes pilares que havia forjado: a necessidade da voluntariedade do tratamento. Para além da posição ética, Olievenstein propõe que ela se faz necessária clinicamente, ao levar em conta a postura ativa para a qual o usuário é convocado no modelo de tratamento Marmottano. Contrapondo-se aos “hospitais tradicionais”, onde o drogado seria cuidado e medicado, a proposta experimental é definida pelo autor como “uma aventura inteiramente assumida, imprevisível como a experiência vivida, onde nada é solucionado em antemão” (Olievenstein, 1978, p. 208). 

Apresenta então seu posicionamento diante das demandas dos variados agentes que apresentam também um pedido de solução, mais do que de cuidado, da situação toxicômana:

Com efeito, tenho de repetir que Marmottan foi criado para responder ao pedido dos toxicómanos e não ao dos médicos, dos juízes, dos educadores, dos pais, pessoas cuja angústia, ainda por cima, compreendo muito bem e cujas intenções são perfeitamente respeitáveis. Mas essas intenções, pelo menos por agora, não me dizem respeito. Aliás, os números confortam a minha posição. Quando os toxicómanos vêm por sua própria vontade, as probabilidades de êxito já não são consideráveis: entre 20 e 30%. Mas se vêm com medo do gendarme, por decisão médica ou judiciária, cai-se então nos 8%. Quanto aos rapazes e às raparigas conduzidos pela família, apenas 1% tem probabilidades reais de se saírem bem. 

Mas é duro – e para mim penoso – fazer encaixar estas verdades a pais, juízes, educadores cheios de boa vontade, que procuram, justamente, ter uma atitude liberal e conseguiram admitir que os toxicómanos não são necessariamente bandidos. Tenho de voltar constantemente ao assunto, martelar os espíritos. No interior da própria instituição, acontece-me entrar em conflito com médicos que, esquecendo que o toxicómano só em si próprio encontra probabilidades de salvação, instam comigo para intervir junto dum juiz ou duma família.  

(Olievenstein, 1978, p. 208)

Essa passagem traz elementos bastante importantes que marcam a clínica de Olievenstein, que é resgatado em diversas passagens desse capítulo. No momento em que não há uma direção normativa no tratamento do toxicômano, o que se desenvolverá está em aberto e depende da força motriz da transferência, aliança terapêutica e responsabilização (não vitimização nem culpabilização) do usuário de drogas. Depende ainda da apropriação de sua própria questão pois é a partir dela que será firmado o contrato que dará sustentação para o cuidado.

“É preciso estabelecer uma confiança e, para tanto, o texto retoma o lugar da equipe, do profissional, da instituição, ao lado daquele que a procura. Ao assumir essa disposição, legitima-se o sujeito em contrapartida a uma intervenção “normalizadora” ou mesmo patologizante de seus comportamentos.”

É preciso estabelecer uma confiança e, para tanto, o texto retoma o lugar da equipe, do profissional, da instituição, ao lado daquele que a procura. Ao assumir essa disposição, legitima-se o sujeito em contrapartida a uma intervenção “normalizadora” ou mesmo patologizante de seus comportamentos. Já naquela época Olievenstein acusa essa tendência da psiquiatria de ser planificadora, de tentar expandir o seu campo para toda conduta humana, buscando uma maneira melhor de controlar o sujeito. Essa postura impediria, segundo o autor, escutar sua fala profunda e visceral. Diferencia-se, descrevendo estar aberto ao encontro diante do paciente, única atitude que permitiria o ingresso dessa personalidade em um “relacionamento vivenciado”.

Por fim, Olievenstein termina o capítulo com um caso clínico, em que os elementos centrais apresentados de sua ética perante a pessoa à sua frente e sua procura por ajuda são lindamente ilustrados. No caso de Jeannot, um jovem que inicialmente é levado pela família contra sua vontade para ser internado em Marmottan e que frente a recusa do psiquiatra em hospitalizá-lo abre um vínculo em que as angústias que circundam seu uso de droga podem emergir. Reafirma a disponibilidade e presença, estranhas a uma técnica psicanalítica que chama de ortodoxa, como essenciais no trabalho clínico com os drogados:

A relação com o toxicómano, soube-o logo de entrada, não pode estabelecer-se através da ortodoxia: é preciso, torno a dizê-lo, que se estabeleça previamente, entre o paciente e mim, qualquer coisa que seja da ordem do prazer e do calor humano, que apareça como um substituto do flash.

(Olievenstein, 1978, p. 219)

Viagem de Marmottan

Apresentado o texto, trago algumas reflexões que tiveram ele como partida. 

A clínica do usuário problemático de drogas, ou, como Olievenstein diria, do drogado, enfrenta peculiaridades decorrentes dos efeitos nocivos da exclusão, agravada pelas políticas de Estado, que reforçam os mecanismos geradores de estigmatização e marginalização dessa população. A predominância da ideologia de guerra às drogas no discurso político e cultural criou um contexto para a atenção a essas pessoas que, no século passado e atualmente, demanda flexibilidade no acolhimento, na abordagem e na clínica. Conflitos e questões sobre as intervenções e relações estabelecidas no contato diário com os toxicômanos constituem o cotidiano da clínica. No texto “Da procura ao desejo” (Olievenstein, 1978), podemos perceber Olievenstein se deparando com essas especificidades, até hoje presentes na área.

Já de início o autor apresenta sua posição: o que se produz em Marmottan não é psiquiatria clássica. Reclama da instalação no prédio daquilo que chama de “elementos de psiquiatria” e não esconde sua náusea perante a postura rígida e hierárquica que caracterizavam (e que em vários contextos ainda caracterizam) essa prática.

“Pendulando entre o fascínio e a moral, o desejo e a lei, a autoridade e a ultraliberalidade, podemos encontrar na descrição do serviço a batalha da instituição para se manter humana e não naufragar pela mimetização dos sintomas das pessoas a que se propõe tratar.”

O pioneirismo de seu trabalho em grande parte se deve à aplicação dos conceitos antimanicomiais na atenção aos usuários problemáticos de drogas em situação grave. Ao criar um ambiente de livre circulação em que os papéis de profissionais e pacientes não estão rigidamente delimitados, ele ingressa na busca por uma nova resposta ética para essa clínica. A procura da ética e sua sustentação perante o toxicômano, o contexto sociopolítico e a própria angústia gerada na relação terapêutica são o grande desafio sobre o qual ele se debruça nesse texto. Tal investigação também é permeada por uma questão singular, a relação da sociedade com as substâncias psicoativas. Pendulando entre o fascínio e a moral, o desejo e a lei, a autoridade e a ultraliberalidade, podemos encontrar na descrição do serviço a batalha da instituição para se manter humana e não naufragar pela mimetização dos sintomas das pessoas a que se propõe tratar, como diz a máxima. 

Ainda mais, como aponta Olievenstein, tendo de disputar esse espaço de cuidado com representantes da psiquiatria clássica, cujo papel de controle social e resguardo moral da sociedade é convocado nessas situações de extrema miséria; a reação comum frente a tal situação resulta de uma grande angústia de quem a testemunha e por isso demandando uma solução rápida, que retire de vista essa violência. A resposta do autor é clara, seu compromisso é aliviar e acolher o drogado, não a família, as autoridades ou mesmo os colegas. 

Um modelo calcado em diagnósticos que aliviam o médico de sua angústia própria e criam uma barreira de contato humano, levando à prescrição de tratamentos protocolados (Cassel, 2004) e internações sem esforço de entender as reais demandas da pessoa, não só reforça ou cria uma prática fadada ao fracasso, como sublinha a condição de não-cidadão dos “drogados”. Novamente, não se pode responder à falta de uma resposta fácil para o cuidado dessas pessoas, falta de uma intervenção resolutiva e clara, com o fascismo, com a violação de direitos e exclusão ainda maior dessas pessoas do convívio social. 

Olievenstein identifica essa angústia, preocupa-se com ela. Descreve as reações dos médicos de Marmottan frente aos transbordamentos dos usuários, fugindo do contato, procurando se blindar ou apenas cedendo à demanda dos pacientes que surge como urgente. E, realmente, não é simples estabelecer vínculos e encontrar respostas que deem contorno a tais excessos sem se defender em alguma medida, adotando uma dessas atitudes. Quantas vezes não me senti eu próprio colocado no lugar de traficante de medicamentos por quem eu atendia? Ou então jogado em um lugar de impotência por não ter os recursos necessários para transformar e resolver suas vidas, algo requisitado vigorosamente por muitos drogados? A tendência natural ou despreparada é se defender desses turbilhões emocionais, afastar-se física ou afetivamente, sendo o discurso técnico uma ferramenta para isso. A psicanálise contribui para essa clínica, também, com sua proposição de sustentação, em contrapartida do tamponamento, dessa angústia 

A proposta do autor é quase antagônica: dar espaço à escuta e estreitar o vínculo com os usuários do serviço, criar um espaço em que trabalhadores e pacientes se misturam, esforçar-se para dar contorno ao paciente adaptando o setting à pessoa e à sua demanda. Tais estratégias reconhecem no drogado um ser humano — e só a partir dessa constatação por ambos, terapeuta e paciente, é que se pode construir um trabalho. Olievenstein inaugura na abertura de Marmottan a convivência com a angústia do toxicômano. Mergulhar, suportar e emergir dela. 

Porém o que parece simples no papel, apenas uma escolha de postura humanizada perante o paciente, na prática se mostra bem mais complicado. Nesse texto Olievenstein descreve casos clínicos que contribuem para questões cotidianas e uma das mais importantes é esta: como bancar essa ética clínica diante de Janviers, Dominiques e afins? São pessoas em situações extremas, muitas vezes acostumadas a vínculos abusivos e com jeitos de se relacionar tão peculiares, que só o fato de dar espaço para sua demanda já cria diversas armadilhas. 

Quando se fala de uma clínica específica para álcool e drogas, mais do que uma estrutura específica da adicção ou elaborações teóricas, está se falando da manutenção de um tratamento diante de, pelo menos por um período, um uso descontrolado de drogas e todas as consequências que isso acarreta. O desafio de preservar um vínculo transferencial terapêutico em meio às angústias das pessoas envolvidas, às idas e vindas dos pacientes, às recaídas e acting outs, sem apelar para a deslegitimização do sujeito, isto é o mais peculiar desta área. 

Contrapondo sua atuação a o que chama de “psicanálise ortodoxa”, o fundador de Marmottan defende, como resposta a esse desafio, a ampliação do setting, a flexibilidade das regras terapêuticas e a instauração de situações clínicas bastante inusitadas para a época, como a sessão de dez horas de terapia com Jeanot. Essa nova forma de escuta e trabalho propicia um espaço na relação para que o pedido inicial se transforme e promova uma eventual e futura mudança no modo de funcionar do psiquismo do adicto. 

Ilustrando a ideia a partir do meu trabalho entre 2017 e 2018 na região da chamada Cracolândia, em São Paulo, muitas vezes os usuários chegavam a nós em situações de imensa vulnerabilidade social e precariedade de saúde. A demanda inicial de grande parte dessas pessoas era a internação hospitalar. Recheado da ambiguidade que pulula na clínica de AD, esse pedido se constrói principalmente a partir de um discurso majoritário propagandeado pela mídia e outras instituições com base na ideia de que a droga é a responsável pelas mazelas do sujeito. Traz consigo a fantasia de que a droga é a causadora do mal que aflige o indivíduo e que o afastamento da substância resolverá sua vida. A partir dessa escuta, podemos simplesmente acatar o pedido, encaminhar a pessoa à internação hospitalar e responder à demanda mantendo nublado e desimplicado o desejo em questão.

Por outro lado, como propõe Olievenstein, também podemos dar espaço para que o pedido se desenvolva durante a escuta. Posicionando-nos contra o senso comum, é possível dar direcionamento àquela ambiguidade. No caso em questão, muitas vezes a solicitação de reclusão por conta do uso descontrolado rapidamente resulta em queixas sobre a situação de rua, frio, fome e precariedade. Esconde-se por trás disso uma fantasia de retornar a fazer parte de uma sociedade que contribuição para a marginalização dessas pessoas a ponto de estarem excluídas de quase todo laço social que não as identifique como craqueiros. Apenas sob esse rótulo e se submetendo a todas as marcas que esse signo traz à relação é que conseguem uma inserção em serviços de assistência social e saúde. É comum pessoas que não fazem uso problemático de drogas procurarem o CRATOD³, pela facilidade de acesso que a condição de craqueiro ou “drogado” lhes proporciona. A questão de ser identificado como cidadão é proeminente na população em situação de rua, e é significativo que ajudá-los a conseguir seus documentos seja parte inicial do acolhimento. 

Enviá-los para um período de reclusão para desintoxicação faria com que, após 30 dias, eles estivessem de volta à mesma situação, sem emprego, moradia ou inserção social, como ocorre na maior parte dos casos. Por outro lado, evidenciar que a demanda não gira apenas — nem principalmente — em torno do uso de uma substância permite que se crie, ao longo de um tempo, uma postura reflexiva e, como diz Olievenstein, possibilite “fazer desabrochar o pedido em desejo” de mudança. 

“Nesse cenário se mantém a apreensão de Olievenstein sobre a maneira de enfrentar o toxicômano sem lhe fechar a porta. É a partir dessa premissa que surge a necessidade de construir um contrato, uma relação real. Estabelecer limites, mesmo que seja para transgredi-los como aponta o autor.”

No entanto, não se trata de uma tarefa simples, como evidenciam as experiências de Marmottan. A urgência com que essas pessoas estão acostumadas a tratar seus assuntos, a necessidade de extravasar uma tensão psíquica e a ansiedade do próprio terapeuta frente à apresentação e condição social e emocional do usuário são ingredientes que, juntos, configuram uma receita explosiva. Nesse cenário se mantém a apreensão de Olievenstein sobre a maneira de enfrentar o toxicômano sem lhe fechar a porta. É a partir dessa premissa que surge a necessidade de construir um contrato, uma relação real. Estabelecer limites, mesmo que seja para transgredi-los como aponta o autor.

E a transgressão vale também para os profissionais, que não deveriam se ater ao pé da lei, reproduzindo as barreiras encontradas por essa população em todo contato. A intransigência é o pecado aqui. Ao mesmo tempo, existe a necessidade de traçar uma linha para não permitir uma nova relação de abuso com a inversão do par, na qual a equipe se submeteria aos abusos dos usuários.

A necessidade de estabelecer uma ferramenta como a suspensão temporária ou permanente do tratamento mostra que a aproximação humanizada da questão não é sinônimo de anarquia, e que também o cuidado não se pode construir nesses termos, tal como ilustram os primeiros casos de Marmottan. Interessante essa contribuição de Olievenstein — fruto das experiências iniciais —, de que a lei tem de existir. Mas, novamente, não é de qualquer lei que ele está falando. Azeredo e Schraiber (2017), a partir das ideias de Arendt e Foucault, analisam esse aspecto nos serviços de saúde. Defendem que a violência institucional na saúde não se dá pelo excesso de autoridade ou poder, mas pelo esvaziamento desses atributos no médico contemporâneo, o que retira do profissional de saúde o reconhecimento de uma verticalidade na relação com o paciente. E é esse reconhecimento mútuo de uma assimetria de conhecimento e poder entre médico e paciente que legitima a atuação do profissional e possibilita ao usuário do serviço entender a instituição como lugar de cuidado, sem a necessidade de violência para impor um projeto terapêutico. A construção da lei em Marmottan segue essa linha.

Também na minha prática essas questões são levantadas de tempos em tempos. Para não permitir o caos que impossibilita qualquer trabalho, que coloca em risco usuários do serviço e equipe profissional, precisamos nos dar conta de que às vezes mesmo nós, progressistas, redutores de danos, nos deparamos com situações para as quais a solução mais protetiva é solicitar apoio da polícia ou impedir administrativamente alguém de se tratar. Essa foi uma experiência de amadurecimento e não endurecimento. 

De alguma forma, me parece hoje que a direção para essas situações é transmitir ao usuário que a mensagem não é “aqui não”, mas “agora não” ou “dessa forma não”, mantendo as portas abertas para um momento em que ele esteja mais preparado para assumir sua parte no contrato terapêutico. E isto está presente neste escrito de Olievenstein.

Retomando, é a partir da escuta, da continência e da sustentação da angústia que se constrói a relação que será a base por meio da qual uma movimentação no psiquismo do dependente químico é possível. 

As contribuições do autor frente a essa relação são fundamentais. Ele mostra a necessidade de ocupar o lugar da droga, seja no primeiro momento de paixão com o “flash”, seja ao manter a disponibilidade e sustentar por um momento a dependência deslocada para a figura do profissional ou instituição. Quando isso é alcançado, torna-se possível partir desse vínculo para construir a aliança terapêutica que desvende o desejo por trás da demanda e ultrapasse o pedido inicial utilitário. Deslocada a relação com a droga para outro alvo, seguimos para o segundo momento, que institui o trabalho de separação desse “estádio fusional”. A resistência e a ansiedade do usuário ao contemplar uma alta do serviço, comuns em todos os serviços de saúde mental que conheci e muitas vezes geradoras de lapsos e recaídas, devem ser compreendidas a partir dessa perspectiva e não trabalhadas como regressão a um estado anterior ou inicial do processo terapêutico. 

Olievenstein alerta: mesmo respeitando o fato de que esse pode ser o limite da autonomia para alguns pacientes, não devemos nos contentar e acomodar. Indicar para o usuário as faltas e insatisfações com a instituição, mantê-lo em movimento, “instalar a frustração” e trabalhar o que vier a partir dela no sujeito é o caminho apontado por ele nessa fase de tratamento. Penso nas vezes em que, percebendo um paciente organizado e abstinente, porém preso à instituição, surgiu a tentação de também se acomodar e olhar para os tantos outros em situações mais graves. Ao mesmo tempo em que não podemos desconsiderar esse sensação de fragilidade do paciente, a ponto de sermos violentos na alta, não podemos deixar que o medo de que o movimento na direção de uma separação cause um lapso ou recaída nos paralise no caminho terapêutico. 

Outro elemento imprescindível para que esse encontro se desenvolva é a voluntariedade do tratamento. Sem ela não há disponibilidade para construção da relação descrita acima. E ao pressupor a voluntariedade também pressupomos a construção de um projeto terapêutico em conjunto e a compreensão de que, tal como no caso do primeiro paciente da instituição parisiense, a manutenção do uso de cocaína ou de um modo de “vida nas beiradas” não deixa de ser um sucesso terapêutico. Afinal, não se trata, na clínica, de promover a cessação do uso, como diz o mote “o contrário da dependência não é abstinência, mas sim liberdade”. Um questionamento fundamental até hoje, que o pensamento olievensteiniano traz em todo seu constructo, é: a quem estamos beneficiando e os interesses de quem estamos defendendo na nossa clínica? Em meu entender, essa indagação deve servir de norte diariamente à nossa prática.

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Referências

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Fabio Carezzato é médico e psiquiatra pela USP, coordenador do Núcleo de Estudos e Trabalhos Terapêuticos (NETT), membro da ABRAMD Clínica, Psiquiatra no Programa da Mulher Dependente Química (PROMUD) do IPq-USP e no Centro de Álcool e Drogas do HC Perdizes -USP,