Cracolândia em debate: a indissociabilidade entre clínica e política no cuidado de usuários de drogas

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Fabio Carezzato
Laura Sahm Shdaior

São vários os questionamentos que aparecem a partir do atendimento nos serviços de atenção a pessoas com problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas na Região da Luz, bairro de São Paulo onde se localiza a cena de uso de substâncias psicoativas conhecida como Cracolândia. Mesmo entre paredes e dentro de consultórios que tentam criar uma separação entre o lugar de tratamento e o de uso de drogas, não há isolamento possível frente ao que trazem os usuários nas suas falas, mas também em seus corpos. Frente a uma situação de marginalização social extrema, trazem da vida na rua o odor, a sujeira e as marcas de violência. 

Além do uso de drogas, a exclusão, a pobreza, políticas públicas higienistas, precariedade de programas de inclusão social, a estigmatização, a falta de acesso a direitos básicos, a violência policial e o não reconhecimento da população em situação de rua como população cidadã repercutem na subjetividade daqueles que são vulnerabilizados socialmente. Dessa forma, durante os atendimentos fica claro que ouvir o sujeito é também ouvir a dimensão sociopolítica de seu sofrimento. Ela não pode ser excluída da avaliação e prática clínica, com o risco de reprodução de violências e ineficácia das intervenções. Em outras palavras, ao tratar pessoas que usam drogas neste contexto, não é possível somente tratar os danos do uso, é preciso tratar também dos danos sociais sofridos.

Contudo, é frequente encontrarmos serviços que centram seus esforços no objeto droga, deixando de lado o sujeito, sua história, sua singularidade, sua cidadania. À medida que a escuta a este sujeito fica restrita ao seu consumo, toda ordem de demanda que ele apresenta para além do cuidado de sua adicção fica foracluída. O profissional dos serviços de saúde que por acaso decidir se debruçar sobre a lista de demandas outras, além de certamente sentir a sobrecarga do trabalho, poderá ser acusado de confundir emprego com militância. 

Mas como acessar uma clínica desmembrada da política? Como deixar de lado a dimensão sociopolítica do sofrimento destas pessoas se é claro no cotidiano dos serviços de saúde que prestam auxílio a elas que a efetividade do cuidado oferecido depende muito do acesso à alimentação, moradia, transporte e outras políticas públicas? Para aqueles que estão enfrentando problemas com drogas e estão em situação de rua, essas ferramentas de assistência social são ainda mais importantes.

 Os locais de pernoite são geralmente distantes dos CAPS AD e sem acesso aos ônibus e metrôs é muito penoso conseguir chegar ao local de tratamento, principalmente nos momentos em que não se tem uma vaga fixa em algum centro de acolhida. Sem ela, os usuários são obrigados a levar seus pertences consigo, lidando com o esforço de carregá-los e com o risco de perder o que tem. Irônica ou, talvez, sarcasticamente, se não tem frequência no tratamento o albergue dificulta a concessão de uma vaga fixa. Nesses casos, seria necessário suportar o percurso até o serviço de saúde e retornar para outra fila de pernoite no mais tardar às 16 horas para garantir uma noite fora das ruas, o que muitas vezes se torna impossível. Impedidos de acessar os serviços e proibidos de circular pela cidade por conta de sua aparência e condição de higiene, ficam com o que lhes resta: a calçada. Após passarem por estas violências institucionais, passam também pela violência policial, que também procura limitar a ocupação da rua. Não existe lugar para estes corpos, cujas vidas são repetidamente invalidadas e cujas mortes são invisibilizadas.

Que vidas são consideradas vidas que merecem ser salvas e defendidas, e que vidas não o são? (…) Quais vidas são consideradas valiosas, quais vidas são enlutadas, e quais vidas são consideradas não passíveis de luto. Podemos pensar a guerra como algo que divide as populações entre aquelas pessoas por quem lamentamos e aquelas por quem não lamentamos. Uma vida não passível de luto é aquela cuja perda não é lamentada porque ela nunca foi vivida, isto é, nunca contou de verdade como vida (Butler, 2016, p. 64).

Tendo de enfrentar o frio, a fome e a violência da noite, é fácil entender o uso do crack, pois ele tira a sensibilidade térmica, esconde o mal estar do estômago vazio e afasta o sono, permitindo ficar desperto até o amanhecer. O crack aparenta ser um bom remédio para a situação de rua.

“Condicionar a moradia a uma evolução prévia no tratamento e à interrupção total do uso de drogas afasta de muitos o que lhes é, justamente, necessário para melhorar.”

Assim, fica claro que a moradia é uma das condições mais fundamentais para o sucesso de um programa de cuidado desta população. Muitas vezes um pedido de internação mascara esta necessidade: mais do que um tratamento, é justamente um tempo fora das ruas o que parece motivar e tornar atraente a proposta. A condição dos centros de acolhida em geral é precária, com questões de higiene, organização e violência, além de uma estrutura física e de profissionais insuficientes, fruto do baixo investimento nestes locais. Outros serviços de melhor qualidade são reservados a pessoas que já estão mais organizadas, seja por estarem com um vínculo empregatício ou com uma rotina estabelecida. É nebuloso, porém, como os projetos esperam que se passe de uma condição a outra. 

A exceção era o Programa De Braços Abertos, formulado e executado na cidade de São Paulo na gestão do prefeito Fernando Haddad, entre 2012 e 2016. Aos moldes do Housing First (Tsemberis, Gulcur, & Nakae. 2004) americano entendia que o acesso à moradia era condição para a melhora nas outras áreas da vida do sujeito, e não uma recompensa por esta melhora. Encerrado em 2017 pela gestão seguinte, o Programa garantia quartos de hotel na região do centro, próximos dos serviços de tratamento e de trabalho ofertados aos usuários. Em oposição à lógica meritocrática, era um programa de baixa exigência, ou seja, a abstinência e o tratamento não eram exigidos como condição para ser beneficiário, assim como a falta no trabalho não representava uma expulsão do hotel. Condicionar a moradia a uma evolução prévia no tratamento e à interrupção total do uso de drogas afasta de muitos o que lhes é, justamente, necessário para melhorar. Além disso, penaliza aqueles que passam por episódios de lapsos e recaídas, colaborando para o retorno a uma situação de maior vulnerabilidade. Nesses casos, aquilo que poderia ser compreendido como parte do processo de recuperação passa a ser visto como um fracasso, o que reforça a baixa autoestima dos usuários e, também, o próprio consumo de drogas como resposta à vulnerabilidade.

No texto O mal-estar na civilização, Freud aponta que diante dos sofrimentos e adversidades da vida, o homem, em geral, coloca a tarefa de evitar sofrimento à frente de sua busca pelo prazer. Elabora também que “em última análise, todo sofrimento nada mais é que uma sensação; só existe na medida que o sentimos, e nós o sentimos em virtude de certos arranjos de nosso organismo” (Freud, 1930/2010, p. 32), indicando como uma primeira solução para o desprazer os efeitos da intoxicação sobre nosso corpo. Como já discutimos acima, o consumo de drogas pode trazer alívio inclusive em relação à condição social em que se vive  Como aponta o fundador da psicanálise, as substâncias podem alterar nossa sensibilidade, tornando-nos protegidos de impulsos desagradáveis.  

Em outra perspectiva, o uso de droga tem a função de garantir alguma visibilidade social, mesmo que estigmatizada, para estes sujeitos. O choque provocado pela cena de uso contrasta com a indiferença dos cruzamentos com pessoas em situação de rua em diversas partes da cidade. A ocupação do espaço público por parte dessa população traz desconforto para “os cidadãos de bem”, dificulta o processo de especulação imobiliária e escancara os resultados de uma sociedade excludente, que finalmente se depara com o que ela mesmo produz.

Podemos fazer um paralelo com o que Katia Varella Gomes (2010) defende em sua tese de doutorado a respeito das questões do gênero feminino relacionadas ao uso de drogas. A autora aponta que o consumo de substâncias psicoativas também pode ser entendido como uma resistência à tentativa de controle masculino sobre o prazer e o corpo da mulher. A autora coloca que existe uma repressão cultural da mulher como ser desejante e propõe, em contraposição a hipótese da droga como falo perdido, que a denegação da dimensão do sensível e da feminilidade configura outras formas de subjetividade, entre elas a dependência química. Conclui reforçando a necessidade de uma passagem do campo da representação para aquele da vida pulsional, que implica o reconhecimento do outro nas possibilidades de subjetivação, passagem do assujeitamento subjetivo para a mulher-sujeito, com a oferta de um lugar próprio da mulher na sociedade, diferente do masculino.  

Da mesma forma, a população em situação de rua pode encontrar no uso de drogas um lugar social. Em um artigo sobre a sociedade de consumo e sua repercussão sobre a saúde, Caron, Lefreve e Lefreve (2015) apontam que o Brasil é assim estruturado e que neste contexto a cidadania está diretamente vinculada ao grau de consumo:

Neste contexto social ser alguém é ser consumidor. O consumo qualifica o indivíduo e as identidades são produzidas através do consumo. As diferenças de acesso ao mercado implicam desigualdades sociais. (…) Numa sociedade de consumo o indivíduo é um ser integrado quando consegue ser um consumidor pleno ou relativamente pleno, ou seja, aquele que com seus recursos financeiros consegue comprar no mercado o que necessita ou acredita que necessita para si e para seus dependentes (Caron et al, 2015, p. 146). 

Aqueles que estão excluídos do circuito de consumo não são considerados pertencentes à sociedade e, portanto, estão excluídos do Estado de Direito e jogados à invisibilidade. De alguma forma, o consumo de drogas a céu aberto, assim como o uso pelas mulheres pensado por Gomes (2010), representa uma resistência a um processo de opressão e exclusão. Neste sentido, nos parece que as cenas de uso a céu aberto na cidade representam um lugar de resistência e reivindicação possível do espaço social negado. De uma certa maneira, é nesta condição que corpos vulnerabilizados, em sua maioria negros e periféricos, passam a ser vistos pela sociedade e, também, pelo Poder público:

A principal “novidade” trazida pelo crack parece ser justamente a aparição no espaço público de um considerável número de indivíduos que, com seus corpos, movimentações e ocupações inusitadas, se tornam visíveis para a cidade e, uma vez assim, lidam com e incitam a produção dos mais distintos aparatos de gestão, tratamento e atenção (Rui, 2014, p. 364)   

Esse processo de visibilidade pelo uso de drogas é inclusive aparente nas políticas de saúde e no funcionamento dos serviços da região da Luz. O acesso a diversos cuidados e benefícios estão tão intrinsecamente ligados à questão da dependência química e aos aparelhos relacionados ao tratamento desta, que é comum, nos CAPS AD e em outros dispositivos, homens e mulheres que não fazem uso de drogas se identificarem adictos para conseguir uma consulta médica, uma isenção de tarifa de transporte, assistência social ou mesmo alimentação, todos insumos que seriam exclusivos para usuários de substâncias psicoativas. 

Assim como aponta Gomes (2010) em relação às mulheres, para os marginalizados pelo sistema econômico, a dependência de substâncias psicoativas parece ser uma produção intersubjetiva que se estabelece entre eles e os agentes à sua volta. Esta produção implica na manutenção do sintoma, uma vez que é ele que sustenta o laço social frágil e atribui lugares e funções psíquicas determinadas. A autora, articulando ideias de diversos autores, constrói o argumento de que a fragilidade e violência das ligações com o ambiente contribuem para uma perda de sentido existencial, cuja resposta toxicomaníaca é construída como um sintoma pelas alianças inconscientes e sustentada pelas relações com os grupos de pertencimento. Assim, tal sintoma “seria uma formação intermediária”, pela qual seriam representados conteúdos denegados das relações sociais que teriam, por sua vez, a função de manter lugares sociais determinados. Uma direção para o tratamento, portanto, seria a ação sobre os vínculos sociais e sobre as características dos laços que os fundamentam, pelos quais o sentido existencial é construído. Neste sentido, a intervenção não deve ser voltada apenas para a população vulnerabilizada, mas também para a comunidade, princípio da Reforma Psiquiátrica que retoma a impossibilidade de separar clínica de política.

“A exclusão, a falta de acesso à educação, à cultura, ao lazer e ao trabalho dificultam o redirecionamento na busca de satisfação pulsional.”

Ainda em O mal-estar na civilização, Freud defende que a renúncia aos desejos primitivos, condição para se viver em comunidade, encontra saída no processo de sublimação. Trata-se de reorientar os objetivos pulsionais – no qual a satisfação pulsional estaria em tarefas intelectuais, produções científicas e artísticas – ou mesmo direcionar essa satisfação ao próprio eu, às relações significativas ou às ações com poder de alterar o mundo externo.  

No caso das pessoas vulnerabilizadas socialmente, este processo encontra alguns impasses. A exclusão, a falta de acesso à educação, à cultura, ao lazer e ao trabalho dificultam o redirecionamento na busca de satisfação pulsional. Além disso, a vida em civilização oferece poucas recompensas a esta população: não tem garantia de moradia, alimentação, tampouco de saúde e, ao invés de serem protegidas pelo Estado, são vítimas dele (a violência policial é um grande exemplo disso).  A criminalização da pobreza, a demonização do consumo de drogas e até mesmo sua patologização contribuem para que estes sujeitos deixem de ser vistos como tal. Assim, suas vidas deixam de ser passíveis de luto, de modo que ações de força contra eles passam a ser legitimadas, o que contribui para um verdadeiro esmagamento subjetivo.

 A partir desta reflexão, podemos pensar nos problemas dos tratamentos para dependência química que pregam a substituição da droga por outras atividades e a reinserção no mercado de trabalho como modelo de reabilitação social. A tentativa de uma simples reinclusão por meio de ofertas concretas de emprego tendem ao fracasso se não forem acompanhadas de um cuidado com processos subjetivos dos usuários.

Muitos dos serviços têm protocolos rígidos que acabam por generalizar o cuidado ao invés de buscar a singularidade defendida radicalmente pela Reforma Psiquiátrica e pela ética da Redução de Danos. A escuta deve buscar resgatar a história, as habilidades, os interesses e as particularidades do sujeito. Não é por acaso que uma das primeiras intervenções realizadas é a de ajudar àqueles que nos procuram a conseguir novamente sua documentação. Algo que parece simples, mas que marca uma recuperação tímida do acesso aos direitos, de alguma seguridade e identidade social.

Um exemplo clínico que ilustra isso é o caso de Carlos1. Ele, um homem na quarta década de vida, saiu de sua casa em Ribeirão Preto após se separar da esposa, deixando para trás duas filhas. Na ocasião estava desempregado e queria distância da ex-cônjuge, por isso veio para São Paulo: buscava trabalho e uma nova vida. Sem dinheiro nem conhecidos na cidade, ficou em situação de rua. Não conseguia contato com as filhas, tanto por não ter meio de comunicação quanto pelo impedimento da mãe das crianças.  Passou a fazer alguns “bicos” – trabalhos extremamente mal remunerados oferecidos por empresários em busca de mão de obra barata. Foi neste contexto que iniciou o uso de crack e álcool, passando a consumi-los diariamente.

Encaminhado pela equipe do local onde se internou voluntariamente, passou a ser acompanhado em um CAPS AD da região da Luz. Já haviam se passado quatro anos desde sua chegada a São Paulo. Estava emagrecido, apresentava olheiras profundas, vestes rasgadas e lhe faltavam dentes.

Logo no início do acompanhamento conseguiu trabalho como vigia de estacionamento: o combinado era que trabalhava em troca de um lugar para passar a noite. Dormindo em local protegido pôde manter-se distante do uso de crack e álcool. Carlos era bastante vaidoso e reclamava em todo atendimento da foto de seu novo RG. Recusava nossa oferta de ajuda para retomar contato com as filhas pois não queria que elas o vissem assim, nem queria encontrá-las “de mãos abanando” (sic). 

Após dois meses de abstinência, foi avisado que o local que estava utilizando para dormir no estacionamento precisaria ser desocupado. Com a possibilidade de voltar para a rua, Carlos ficou apreensivo, com medo de uma recaída e solicitou auxílio à equipe para encontrar uma moradia. Foi encaminhado para um serviço que ficava no mesmo quarteirão da cena de uso de drogas da região da chamada Cracolândia. As regras rígidas de comportamento exigidas no local não agradaram Carlos e ele abandonou a vaga. Não o vimos por duas semanas. 

Após esse período ele retornou ao serviço. Tinha passado essas duas últimas semanas rodando a cidade, procurando algum lugar para ficar. Encontrou abrigo na escadaria da rodoviária da Barra Funda, juntando-se com outras três pessoas na mesma situação que a sua. Dizia que estava contente e que ficaria por lá, pois era onde se sentia protegido. 

Apesar de nossa descrença, Carlos conseguiu organizar uma rotina nestas condições. Fazia exercícios em parques, vinha ao CAPS AD pelo menos duas vezes na semana e trabalhava de tarde como vendedor ambulante. Conseguiu comprar um carrinho de mão para suas mercadorias e gastava seu dinheiro em correntes, cortes de cabelo e, inclusive, preferiu pagar pelo implante de seu dente porque  não gostou da dentadura oferecida pelos odontologistas do SUS.

Conseguia economizar um pouco do dinheiro, mas se recusava a ir para centros de acolhida e negava nossas ofertas de moradia. Pediu, porém, que conseguíssemos o número de telefone de suas filhas. Voltou a ter contato com elas e marcou uma visita, pois agora estava confortável com sua aparência. Já estava nesse momento há oito meses abstinente e por isso iniciou o processo de alta do serviço. No dia de sua despedida chamou a equipe e tirou um RG do bolso. Contou que mesmo ainda com o antigo em mãos, fez um B.O. de perda para que pudesse fazer um novo. Emocionado, colocava os dois documentos lado a lado, feliz com o que via na nova foto.

‘A Redução de Danos insiste em apostar que o que dá certo para um, pode não dar certo para outro. Um trabalho pautado nesta perspectiva compreende que o sujeito tem um saber sobre si, de modo que a estratégia de cuidado precisa ser construída com ele, e não apenas para ele. O tratamento é singular porque o usuário é singular.”

Um tratamento pautado no saber médico e técnico tenderia a dizer a Carlos o que fazer, prescrevendo medicações e comportamentos. “Dormindo na rua você não vai conseguir”, poderiam dizer alguns, baseados naquilo que é tido como “o que dá certo”. A Redução de Danos insiste em apostar que o que dá certo para um, pode não dar certo para outro. Um trabalho pautado nesta perspectiva compreende que o sujeito tem um saber sobre si, de modo que a estratégia de cuidado precisa ser construída com ele, e não apenas para ele. O tratamento é singular porque o usuário é singular.

Ao empurrar o usuário para um protocolo já estabelecido de centro de acolhida, orientações para reinserção no mercado de trabalho (muitas vezes em vínculos precarizados) e estratégias predefinidas de prevenção de recaída, mais uma vez acontece um silenciamento do sujeito, que chega até nós porque está justamente padecendo deste fenômeno. 

Nesta repetição vemos se desenvolver duas situações muito frequentes. Em uma, o usuário acata a proposta e demonstra um esforço para se enquadrar ao projeto terapêutico, participando das atividades e seguindo o roteiro à risca.  Assim se estabelece uma relação transferencial em que aquele que ocupa o lugar de paciente se coloca em um papel pré-estabelecido frente à instituição que, por sua vez, sabe qual é o caminho da “cura”, de modo que o saber que o próprio sujeito tem sobre si se mantém distante do campo terapêutico. No percurso, ele se depara com questões muito próximas às que o conduziram ao dito tratamento, de modo que o risco de abandono e retorno à sua dinâmica anterior é grande.

Outro cenário se configura quando esse sujeito, pelo contrário, não admite o tratamento proposto, atuando nesta cena sua recusa em participar de uma estrutura social na qual só poderia ocupar um lugar marginal.  Não raras as vezes os profissionais classificam esse usuário como um “paciente que não adere ao tratamento” e que, por isso, precisa de intervenções mais contundentes, reclusões mais longas, ou mesmo o encaminhamento para outro serviço, onde este ciclo tende a se repetir. 

Que a pessoa que procura o tratamento desenvolva uma resistência a ele e a expresse pelas vias da transferência, não é nada mais do que o esperado, conforme nos mostra a psicanálise. Contudo, é a resposta institucional frente ao posicionamento do sujeito o fenômeno que devemos olhar com mais atenção. Como Lacan (1986) aponta, a direção do tratamento proposta pela técnica freudiana não é derrubar as resistências, mas sim permitir que o sujeito se depare com esse fenômeno e construa algo a partir desse processo e dos conteúdos afastados por ele. A tentativa de relegar a resistência do sujeito ao tratamento pode ser entendida como resistência da própria instituição, que delega ao usuário a responsabilidade exclusiva pela sua condição, apontando para ele o caminho correto e construído para sua restituição social, só dependendo de sua força de vontade para percorrê-lo. 

Nesse sentido, parece mais efetivo reconhecer a trama social que se presentifica nestas relações, cuidando de não a repetir ou negar. De certo, um garoto que foi expulso de casa pelo padrasto e depois expulso da escola porque não tirava boas notas não é alguém que se beneficiaria de uma alta administrativa do tratamento, seria como ser expulso novamente e, dessa vez, do lugar onde veio buscar ajuda. A alta administrativa (aquela que se recebe por mau comportamento e não por fim do tratamento) é frequentemente justificada por profissionais como um importante recurso para se colocar limite nos pacientes, argumento que provém do arcabouço moral que concebe a dependência química como um problema de “falta de limite”. Sabemos que regras são importantes, mas é possível dizer que a quem vive nas ruas o limite certamente não faltou, muito pelo contrário. A maioria das pessoas que atendemos sofreu de excesso de limites do que da falta deles. 

“vimos que o cuidado de um usuário de crack não pode se limitar ao cuidado de seu uso, uma vez que os danos de seu uso não se limitam aos danos provenientes do crack, mas também aos danos causados pela marginalização e pela política de drogas. Sendo assim, o assunto é clínico, mas também político.”

Em suma, é preciso abandonar protocolos para que a violência e a desassistência não sejam reproduzidas durante o cuidado desta população. Para tanto, é necessário olhar para o sujeito, para o modo como ele faz uso de drogas e como ele se cuida ou não se cuida neste processo. É preciso olhar também para aquilo que extrapola o consumo de drogas, para a história do sujeito, para seu contexto e para aquilo que permite reparar sua dignidade e cidadania.

Neste processo, o trabalhador se deparará inevitavelmente com a dimensão política de sua atividade. Ora, vimos que o cuidado de um usuário de crack não pode se limitar ao cuidado de seu uso, uma vez que os danos de seu uso não se limitam aos danos provenientes do crack, mas também aos danos causados pela marginalização e pela política de drogas. Sendo assim, o assunto é clínico, mas também político. Por exemplo, se o mesmo sujeito que tenta reduzir o crack substituindo-o por maconha é o sujeito que é preso por porte de drogas e condenado à prisão por tráfico, apesar de ser apenas usuário, e se esse sujeito concebido como suspeito é negro e mora em albergue, como deixar de ver que o racismo, a criminalização da pobreza e a atual legislação de drogas interferem no tratamento desse sujeito e que também lhe causa danos?

Enquanto a Reforma Psiquiátrica e a Redução de Danos nos confirmam que a atuação neste campo é uma atuação essencialmente política, ou seja, enquanto elas põem em foco a participação política como um de seus elementos centrais e apontam para o contexto social como algo que deve ser pensado também pelas intervenções clínicas, a compreensão de que um trabalhador é um empregado inibe toda e qualquer possibilidade de seu envolvimento com os denominados “assuntos políticos”. Pautada numa ideia de que é possível dissociar a clínica da política, a concepção de trabalho como emprego poda o engajamento e a criatividade do profissional, destinado então apenas a cumprir suas tarefas e a obedecer a sua gerência caso queira seguir recebendo seu salário.

Quem já atuou na rede de atenção psicossocial certamente já escutou esse famoso jargão que por ela circula: “nosso serviço não tem pernas”. Usada para dizer das limitações de uma instituição ou de seus trabalhadores, essa frase é muito usada em contextos em que os profissionais se sentem sobrecarregados diante das diversas demandas que lhes são direcionadas cotidianamente. 

Por estarem diretamente expostos a problemáticas que extrapolam a questão do uso de drogas, os profissionais frequentemente experimentam o sentimento de impotência. Diante das demandas colocadas se sobrecarregam, adoecem ou naturalizam as situações vivenciadas, alienando-se da miséria que lhes é apresentada cotidianamente como questão (Shdaior, 2019, p. 14). 

Se por um lado a frase: “não temos pernas” denuncia a precariedade do trabalho devido à falta de recursos humanos e financeiros, a frequência do emprego desta frase também fala de um funcionamento das equipes multiprofissionais no contexto da política pública. Isso porque muitas vezes essa espécie de mutilação simbólica que lhes retira as pernas advém do que vamos chamar aqui de obediência empregatícia, a tendência a cumprir as ordens, sem enxergar a possibilidade criativa e propositiva de sua função.

“A obediência empregatícia, fincada no legítimo medo de perder o emprego, apressa-se a chamar de militância o trabalho que se debruça sobre os aspectos políticos do campo de intervenção. Nesta perspectiva, o trabalho destina-se ao cuidado da dependência química e as causas sociais passam a ser vistas como mazelas sob as quais não se tem o que fazer”

É especialmente dentro deste cenário que a burocracia está infiltrada. Ela ajuda a operacionalizar a obediência na medida em que deposita a responsabilidade nas regras, no Chefe, nas normas, nos empregados, nas filas, nas fichas, nos procedimentos padrão, na Prefeitura ou no Estado: 

A menção ao Poder Público como instância absoluta e onipotente é própria da predominância do imaginário no discurso político. Na burocracia isso se expressa por meio da localização da potência como atributo de esferas superiores: enquanto a possibilidade de transformação é destinada a uma cúpula que supostamente a tudo comanda, “eu nada posso fazer” (Shdaior, 2019, p. 15). 

A obediência empregatícia, fincada no legítimo medo de perder o emprego, apressa-se a chamar de militância o trabalho que se debruça sobre os aspectos políticos do campo de intervenção. Nesta perspectiva, o trabalho destina-se ao cuidado da dependência química e as causas sociais passam a ser vistas como mazelas sob as quais não se tem o que fazer, afinal, não se tem pernas para isso. O uso de drogas ganha enfoque e seu contexto perde relevância para o tratamento, como se fosse possível cuidar da clínica sem considerar a dimensão sociopolítica do sofrimento. 

O caso a seguir2 exemplifica a importância de se interrogar sobre aquilo que é tomado como “fora do meu alcance”. Trata-se de um relato que ilustra a mudança de posição de profissionais que passam a localizar em si a possibilidade de intervir onde a obediência empregatícia não supõe existir espaço.

Em 2018, quando eu ainda atuava no então já Programa Redenção, participei do cuidado de Bruno. Foi observando o senso de pacientes internados em um dos hospitais psiquiátricos conveniados à Prefeitura que eu e Antonio, psicólogo da minha equipe, avistamos seu nome. “E esse Bruno aqui?”, perguntou Antonio, “Já tá internado há três meses!” Nosso objetivo era questionar a permanência de usuários que ultrapassavam trinta dias no hospital.

Internação compulsória”, justificou a assistente social da instituição. Olhou-nos como quem se prepara para contar uma baita fofoca. Explicou que uma briga feia no bairro motivou a família de Bruno a interná-lo, o que foi feito com a ajuda da equipe do CAPS AD próximo de sua casa e de uma tia advogada que seguia acompanhando o processo. O Redenção só realizava internação voluntária, mas quando Bruno foi internado as vagas nos hospitais psiquiátricos conveniados ao programa estavam abertas pela regulação aos CAPS do município. Era um caso excepcional, comovemo-nos, mas éramos da equipe de saúde que pensava a alta dos usuários internados voluntariamente, não era de nossa alçada interferir nos procedimentos jurídicos daquele caso. Não era?

Profissionais do CAPS e o pai de Bruno o visitavam frequentemente. Em todas as ocasiões ele pedia para receber alta. Chegou a ameaçar fugir do hospital, mas ouvia que sua situação poderia se complicar se o fizesse por conta da internação compulsória e que não era pra ele sair desse jeito. Não era?

O tempo foi passando e Bruno continuava internado. Seu pai, que antes tinha receio da alta, deu sinais de culpa e manifestou disponibilidade para receber o filho de volta. Viu-se impedido de reverter a internação e começou a se incomodar com a demora da tia de Bruno, sua irmã. Mas o que podia fazer se não era dele que dependia a alta do filho? Não era?

Após oito meses de internação de Bruno, a equipe do hospital decidiu consultar a Defensoria Pública para saber como proceder. Foi informada que era necessário escrever um relatório afirmando que o paciente estava apto para receber alta e viver em sociedade, mas não o fizeram. A psicóloga explicou por que haviam se recusado. “O Bruno não tem mais o que fazer no hospital, mas eu vou carimbar o relatório com meu nome e número de CRP dizendo que ele está apto para viver em sociedade? E se acontecer alguma coisa? Não tenho como garantir isso!” De fato, não era ela que poderia dar esse aval. Não era?

Bruno já estava internado há um ano quando resolvemos agir independentemente. Antônio conversou com uma amiga que atuava na Defensoria Pública, pedindo-lhe que consultasse a situação do caso perante a justiça. Ela acessou o processo e nos deu uma devolutiva importantíssima. Ela não parecia ter segurança em afirmar e nós também não tínhamos a melhor afinidade com os termos jurídicos, mas, pelo que entendemos, a internação de Bruno não era compulsória. Não era? E tem mais! Ela explicou que o juiz determinou a internação, mas que não era ele quem poderia dizer se Bruno estava apto para a alta. Não era? Não era!

Ora, um juiz não tem como fazer essa avaliação, pois sua competência não é na área da saúde. Vejam só! Para que a alta acontecesse bastava o desejo de Bruno, a disponibilidade de seu pai e a avaliação positiva da possibilidade de alta por parte das equipes de saúde que compunham o caso. Só isso mesmo? Será? Um relatório do CAPS, outro do hospital, uma declaração do pai e fim. Ou seja, ele poderia ter saído ontem.

Antônio e eu levamos tempo para conseguir uma reunião com a equipe do CAPS, do hospital e com o pai de Bruno, mas finalmente ela aconteceu. Durante algum tempo afirmamos e assimilamos a possibilidade de alta, mas nesse dia pudemos planejá-la. Fazer relatório, arrumar a casa para receber Bruno, avisar sua mãe. Na semana seguinte todos esses atores se encontraram e dessa vez Bruno estava presente. Falamos de Bruno em sua presença. A casa tá pronta? Pode ser daqui a quinze dias? Por que não semana que vem? Semana que vem? Tá bom. Vai pra lá mesmo? Eu busco. A gente se encontra aqui no CAPS. Mas e nos próximos dias? Bruno contém o sorriso, como se não pudesse mostrar sua felicidade: vai que acham suspeito e retrocedem no combinado. Olha para o chão. Fala pouco e fala baixo. “O que está achando, Bruno?” Eu pergunto. “Bom”, balbucia ele. Suas mãos tremem, talvez porque ainda sinta fissura. “Diga o que você tá achando”, eu insisto. “Tô achando bom”, ele diz. Suas mãos tremem, talvez porque ainda tome muito remédio. O pai tem os olhos amorosos e preocupados. Repete cada fala dos profissionais esperando o compromisso do filho. “Você ouviu, Bruno?”. “Tá bom, pai”. “Tá bom”. “Tá bom, pai!” Suas mãos tremem, talvez porque esteja nervoso. “Mas o senhor não vai me internar se eu recair, né?”, ele finalmente diz.

Bruno olha seu pai nos olhos e dessa vez é este quem olha para o chão. “Tá bom, filho”. A recaída talvez ocorra no futuro, mas apesar da desconfiança com os dias vindouros, era preciso preservar a liberdade e o protagonismo de Bruno. Ele não promete que vai deixar de usar droga quando sair da internação, mas quer que prometam que a resposta não será mais uma longa internação caso isso aconteça. Bruno viveu esse horror e ainda está lúcido, pensei. O constrangimento de todos nós invadiu a sala. A culpa que não era de ninguém, agora era de todos. Um pedido de desculpas coletivo e dessa vez Bruno não conteve o sorriso”.

O caso de Bruno nos ajuda a pensar o papel do trabalhador da rede de atenção psicossocial à medida que questiona a impossibilidade de ação tida como dada e intransponível. Instiga a mudança do lugar de empregado para agente de transformação, colocando-o como alguém que toma posição e que interpela a face obscura do poder absoluto e invisível atribuído à Prefeitura, ao Estado, ao Poder Público. Sabemos que “o caráter desencarnado, anônimo e abstrato daquele que enuncia o discurso (…) tem efeitos para a dimensão da lei e da castração” (Rosa, Vincentin, & Do Carmo. 2009, p. 10).

Como nos mostra Hannah Arendt, a obediência e a incapacidade de pensar podem implicar na participação em crimes contra a humanidade. O contrário disso que ela teorizou como a banalidade do mal, é na verdade aquilo que a autora entende como política, aquilo que só pode ser feito em comunidade: “Embora todos os aspectos da condição humana tenham alguma relação com a política, essa pluralidade é especificamente a condição (…) de toda vida política (Arendt, 2016, p. 09)”.

A capacidade de pensar está intrinsecamente ligada à capacidade crítica. Muito tem sido dito sobre a importância de tomar consciência do racismo, sobre a necessidade de se reconhecer privilégios e a ausência deles, sobre a urgência de desconstruir o olhar homofóbico, machista e misógino que pauta por séculos o pensamento da sociedade humana. A luta antiracista, a luta LGBTTQI+ e a luta feminista nos ensinam que somos racistas, LGBTfóbicos, machistas e misóginos mesmo sem querer, simplesmente por termos nascido em uma sociedade que nos ensinou a ser assim.

Da mesma forma, o pensamento hegemônico tende a ser manicomial. Isso significa que uma visão biologicista e moralista do sofrimento mental é preponderante. Quantas pessoas conhecem os CAPS? Poucas. Quantas pessoas ainda entendem a internação como tratamento do louco e do usuário de drogas? A maioria. Assim como precisamos desconstruir nosso olhar racista, LGBTfóbico e machista, precisamos também desconstruir nosso olhar manicomial. Isso vale também para as equipes dos equipamentos da rede de atenção psicossocial, isso vale para todos nós. 

A tradicional relação entre empregados e patrões é também manicomial, por isso a separação entre emprego e militância é tão complicada quanto a separação entre clínica e política.  Assim como o SUS é fruto de muita luta política, os CAPS são fruto da militância antimanicomial: a história de sua construção nos confirma que a compreensão biopsicossocial só pode ser sustentada se a dimensão sociopolítica do sofrimento for considerada. 

Não queremos com isso colocar unicamente nas mãos do trabalhador da rede de atenção psicossocial a responsabilidade por uma clínica que considere a dimensão sociopolítica do sofrimento do sujeito. Sabemos que certas práticas só podem ser sustentadas com apoio da gestão, e por gestão consideramos não só os gerentes dos equipamentos, mas também as organizações sociais que administram grande parte dos serviços públicos de assistência e atenção em saúde mental de São Paulo. 

A provocação vem no sentido de empoderar o trabalhador, lembrando que a política não é exclusiva do Poder Público, pelo contrário. Não por acaso Lacan afirmou que “Por nossa posição de sujeito, sempre somos responsáveis. Que chamem a isso como quiserem, terrorismo” (Lacan, 1998, p. 873).

Partindo da experiência dos serviços públicos de atenção ao usuário de drogas da região paulistana conhecida como Cracolândia, defendemos ao longo deste texto que o consumo de substâncias psicoativas é complexo e não pode ser retirado de seu contexto. Se a vulnerabilidade social é parte fundamental deste cenário, é impossível compreendê-lo ou nele intervir sem se debruçar sobre ela. A indissociabilidade entre clínica e política é o que sustenta a psicanálise implicada, a luta antimanicomial e a prática da redução de danos, por isso é importante aprofundar esta discussão. Deixamos o convite aqui, certos de que nossas contradições e limitações podem servir para dar seguimento a este precioso debate. 


1 Nome fictício, alteramos dados e detalhes de forma a preservar a identidade do paciente, com cuidados para manter o sigilo

2 Caso extraído da dissertação de mestrado intitulada “Entre o emprego e a militância: Ensaios sobre a atuação na rede pública de atenção ao usuário de drogas” (Shdaior, 2019).


Referências:

Arendt, H. (2016) A condição humana. Rio de Janeiro: Forense Universitária

Butler, J. (2016) Quadros de guerra: quando a vida é passível de luto? Rio de Janeiro: Civilização Brasileira,

Caron, E.; Lefèvre, F.; Lefrève, A. M. C. (2015) Afinal, somos ou não somos uma sociedade de consumo? Consequências para a saúde. Ciência & Saúde Coletiva, v. 20, p. 145-153, 

Freud, S. (1930/2010) O mal-estar na civilização  São Paulo: Cia. das Letras, Obras completas, v. 18.

Gomes, K. V.  (2010) A dependência química em mulheres: figurações de um sintoma partilhado. Tese de Doutorado. Universidade de São Paulo.

Lacan, J. (1998) Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed.,

Lacan,  J. (1986). O seminário, livro 1: os escritos técnicos de Freud. Rio de Janeiro: Jorge Zahar

Rosa, M. D.; Vicentin, M. C. G.; Do Carmo, V. C. S. (2009) Viver em tempos sombrios: do gozo à experiência compartilhada. Psicologia em Revista (Online), v. 2, p. 51-68

Rui, T. (2014) Nas tramas do crack: etnografia da abjeção. São Paulo: Terceiro Nome

Shdaior, L. S. (2019) Entre o emprego e a militância: ensaios sobre a atuação na rede pública de atenção ao usuário de drogas. Dissertação (Mestrado em Psicologia Clínica) – Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, São Paulo

Tsemberis, S., Gulcur, L., & Nakae, M. (2004). Housing first, consumer choice, and harm reduction for homeless individuals with a dual diagnosis. American journal of public health, 94(4), 651-656.

Laura Shdaior é psicanalista, militante da luta antimanicomial e da redução de danos, mestre em Psicologia pelo Laboratório de psicanálise, sociedade e política do Instituto de psicologia da USP, especialista em saúde pública pela FSP, trabalhou em diversos equipamentos da rede de atenção psicossocial, tais como CAPS AD, UBS e Centro de Acolhida. Realizou atividades de pesquisa e de formação de profissionais da rede, foi supervisora clínico-institucional e também atuou no Programa Intersecretarial de Braços Abertos, tendo como principal território de atuação profissional a região conhecida como Cracolândia. Atualmente atende no consultório particular e é articuladora do núcleo de práticas de redução de danos do Centro de Convivência É de Lei.

Fabio Carezzato é membro da ABRAMD Clínica

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